医院孙宁玲
美国心脏学会（AHA）科学年会于当地时间13日下午2点发布AHA/ACC高血压指南，这是自年JNC7指南发布以来，全面更新的美国官方高血压指南。整体而言，此次指南强调早期干预，推荐更积极的血压管理。具体来看，新指南给我们带来哪些启示和思考呢？
01
高血压新定义，阵线前移，提倡”早期干预”
新指南将高血压定义为≥/80mmHg，取代以前/90mmHg的高血压标准。这是AHA/ACC14年来首次重新定义高血压。此外还取消了”高血压前期”的类别（表1）。
表1JNC7和ACC/AHA高血压指南的血压水平分级比较
基于这一新定义，美国将增加约14%（46%vs32%）的高血压诊断人数，但这部分人群多被建议改善生活方式，因此，需要药物治疗的人数可能仅有小幅增加。
高血压新定义的设定，体现了新指南对“早期干预”的重视，对于真实世界的血压管理意义深远：首先，高血压患病率高但治疗率偏低，存在差距，这在我国尤为突出，降低高血压诊断门槛，对提高医生和患者对高血压的重视程度是有帮助的。但这个诊断标准是否适合我国是值得商榷的。我国是一个大国，各个区域医疗管理和治疗理念不一致，诊断门槛降低，尽管指南提倡生化方式干干预，但在执行和治疗上存在很大的差别，因此这个诊断标准是否符中国的国情是需要讨论、争鸣的。但从人群防治的角度思考，可部分弥补治疗率的不足。其次，从人群防治的角度思考，血压超过/80mmHg群体的心血管风险已较正常血压者明显升高，将高血压诊断的阵线前移，可以让更多人的血压得到管理，从而更早保护靶器官，预防更多的心脑血管并发症，降低经济卫生的长远负担。
02
更早启动降压药物治疗，“管理心血管综合征”
新指南启动降压药物治疗的时机为：10年（ASCVD）心血管风险+血压水平的双重条件（已发生心血管疾病或10年ASCVD风险≥10%的患者，平均血压≥/80mmHg即应启动药物治疗）;而对无心血管疾病且10年ASCVD风险＜10%的患者，平均血压≥/90mmHg即启动药物治疗，体现了高危的原则，同时也体现了“高血压是心血管综合征”的概念。
靶器官损伤是风险评估的重要组成部分，新指南在“心血管靶器官损伤”章节，特别使用较大篇幅强调了左室肥厚（LVH）对心血管风险评估的重要价值：“心电图、超声心动图或MRI评估的LVH是心血管并发症的独立预测因素。……逆转LVH可预测心血管疾病风险的降低，且独立于血压变化。”LIFE研究显示在同等降压疗效的情况下，氯沙坦mg有效逆转LVH并显著降低高血压合并LVH患者的心血管终点事件风险达13%。
03
推荐对高危人群更积极的降压目标值，带来更多心脑血管获益
血压控制目标值：确诊心血管病或10年ASCVD风险≥10%的患者，血压控制目标为＜/80mmHg；无心血管病或心血管高危因素者，降血压控制在＜/80mmHg也是合理的。稳定性冠心病、糖尿病、心力衰竭、慢性肾病和脑卒中（非急性期）、≥65岁患者的降压靶目标值一致推荐为＜/80mmHg。与JNC8比较，年新指南推荐更低的降压目标值（表2）。氯沙坦mg机制独特，双重阻断，强效持久降压。
表2JNC7、JNC8和ACC/AHA降压目标值比较
04
推荐四大一线降压药物，RASI优选人群进一步放宽
新指南推荐高血压的初始治疗可选择利尿剂、ACEI、ARB或CCB。2期高血压或血压超过目标值20/10mmHg者，首选2种一线药物（自由联合或单片复方制剂）治疗，1期高血压可首选1种一线药物治疗并逐渐调整剂量。
RASI（ARB或ACEI）兼顾降压和保护，在高血压伴不同合并症人群中，RASI的优选人群较上一版指南进一步放宽（表3），将为更广泛的高血压患者带来心脑血管获益。
表3JNC7、JNC8和ACC/AHA高血压指南推荐的RASI优选人群比较
中国是高血压大国，患病人群已达2.7亿，这已经成为公共卫生健康管理的重大难题，面临这样一个重要难题，如何有效管理血压，早期识别高血压、管理血压的同时评估心血管风险，这对于我们降低远期心脑血管疾病负担是需要思考的。借鉴美国新指南早期干预，综合管理的理念，结合我国的国情，因地制宜制定适合中国人群的指南，推动心血管事件拐点早日到来是有帮助的！
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