基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场”，其管理水平的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。近日，《高血压基层诊疗指南（年）》1（以下简称“新指南”）发布，旨在进一步规范高血压的基层诊疗并提高基层医生诊疗水平。
与《国家基层高血压防治管理指南》2（以下简称“版基层指南”）相比，新指南更新要点如下。
从病因到机制，深入认识高血压
新指南增加了最新高血压的流行病学数据，折射出了高血压的防治现状。同时，阐明了高血压的病因；剖析了高血压的病理生理机制。高血压的发病机制复杂，血压的调节受心输出量和外周阻力的影响以及很多解剖、生理、生化方面的因素影响。
新指南强调，肾素-血管紧张素系统（RAS）对血压的升高起重要作用。
1.高血压具有家族聚集性，估计遗传因素对血压的变异影响占30%~50%。目前有关基因多态性与血压的关联性的候选基因包括调控肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）基因。
2.在RAS中，血管紧张素原在肾素的作用下水解为血管紧张素I，后者在血管紧张素转换酶（ACE）的作用下转换为血管紧张素Ⅱ，通过作用于血管紧张素I型受体产生活性作用，其作用主要在于促进动脉血管收缩，促进心肌收缩增强，提高心输出量；促进肾脏水钠重吸收增加，促进肾上腺皮质醛固酮分泌增加，而醛固酮的作用在于促进钠的潴留。因此RAS作用于多器官，可促进血压升高。
3.RAS与交感神经系统产生交互作用，促进血压水平升高。
贴近基层，诊断方面实用性强
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重视诊室外血压测量
相对于版基层指南以诊室血压测量结果为主要诊断依据，新指南同时指出了动态血压监测（ABPM）和家庭血压监测（HBPM）的诊断标准。
指南突出强调了ABPM和HBPM在诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压等中的作用，并推荐经过国际标准方案认证的动态血压监测仪、经过质量认证的上臂式家用自动电子血压计作为ABPM和HBPM工具。
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根据基层实际情况，对辅助检查项目进行分类
新指南将辅助检查分成了基本项目、推荐项目、选择项目3类。如此一来，基层医生可根据实际情况选择相应的检查项目。
基本项目：血生化（血钾、血钠、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐）、血常规、尿液分析（尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检）、心电图等。
推荐项目：尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血红蛋白、口服葡萄糖耐量试验、血高敏CRP、超声心动图、颈动脉B型超声、眼底以及X线胸片等。
选择项目：医院不能做，但临床需要依此进行危险分层的检验，以及与继发性高血压有关的检查。
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新增危险分层，提供简易的评估方法
与版基层指南相比，新指南提供相对简易的评估方法，将心血管风险水平分为低危、中危、高危、很高危4个层次，进一步帮助基层医生更容易地对患者的总体风险水平进行评估，并基于此制订治疗策略。
强化降压联合治疗
新指南与年发布的欧洲和中国高血压防治指南保持一致，传递了强化降压的理念。
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细化了生活方式干预的具体措施
版基层指南指出，对确诊高血压的患者，应立即启动并长期坚持生活方式干预。新指南进一步强调，生活方式干预在任何时候对任何高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者）都是合理、有效的治疗。
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药物治疗原则：持续强调优选长效降压药物与联合治疗，新增药物经济学原则
与版基层指南相比，新指南明确提出高血压药物治疗原则，即起始剂量、长效降压药物、联合治疗、个体化治疗、药物经济学。其中，药物经济学（高血压是终生治疗，需考虑成本/效益）为指南新增的一项原则。
新指南突出强调了联合治疗原则，指出联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。对SBP≥mmHg和/或DBP≥mmHg、SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压值10mmHg或高危及以上患者，或单药治疗2~4周后未达标的高血压患者应联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂。对SBP≥mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。
注：SBP收缩压；DBP舒张压；A血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；B受体阻滞剂；C钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)；D噻嗪类利尿剂；F固定复方制剂；a对血压≥／90mmHg的高血压患者，也可起始联合治疗；b包括剂量递增到足剂量
图1.高血压患者单药或联合治疗方案
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简明扼要介绍不同适应证降压药物选择
新指南指出，根据适应证选择降压药物[钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张紊Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂]，并对常用的五大类降压药物依据适应证进行了归纳总结并绘制成表，简单明了，一目了然，方便基层医师记忆并应用于临床。表中所示，ACEI和ARB是适用人群最多的降压药物。
表1高血压常用药物的适应证
注：+：适用；-：证据不足或不适用；±：可能适用；a冠心病二级预防；b对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；c螺内酯；deGFR30ml/min时应选用襻利尿剂；e氨氯地平和非洛地平可用
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