来源丨肾病科普作者：李青大夫
2月23日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了版慢性肾脏病（CKD）血压管理临床实践指南。该指南是对年版指南的更新，包括11项推荐和若干实践要点，本次指南更新仅针对非透析的慢性肾脏病患者。
新指南更新的内容主要包括以下方面：
01
降压目标
慢性肾脏病血压控制目标值大幅度降低，慢性肾脏病血压管理更加严格。
新指南推荐，无论是否存在蛋白尿、糖尿病或高龄，慢性肾脏病患者的血压控制目标值是收缩压＜mmHg。
这一推荐目标值低于版指南推荐的目标值收缩压＜mm/Hg。
该推荐主要基于SPRINT试验结果，强化降压治疗能够带来额外的心脏保护、生存和认知获益。此外，该建议不适用于肾移植或接受透析的患者。
年KDIGO血压指南，以及年欧洲高血压指南、中国高血压指南均建议慢性肾脏病患者血压靶目标值为/90mmHg以下，合并蛋白尿者血压应＜/80mmHg。
年美国高血压指南建议慢性肾脏病患者血压靶目标值应控制在/80mmHg以下。
而本版血压管理指南，则给出了更为严格的慢性肾脏病血压管理目标，即无论患者是否存在蛋白尿、糖尿病或高龄，收缩压均应控制在mmHg以下。
●未设置舒张压目标
本版指南仅推荐了收缩压的目标值，而未提及舒张压。指南工作组的考虑主要是，慢性肾脏病患者通常脉压差大，收缩压达标后，舒张压相应也可降至70mmHg以下。
此外，目前有关舒张压与预后相关的随机对照研究较少，尤其是针对慢性肾脏病人群的研究更少，因此暂时未设置舒张压目标值。
●测量基于诊室血压
此次收缩压目标值的设定是基于诊室标准测量的血压，如果慢性肾脏病患者未使用诊室标准测量血压，则收缩压目标值＜mmHg是有风险的。
●特殊人群的血压目标值
对于肾移植患者，本次指南推荐诊室血压靶目标应放宽至＜/80mmHg；
而对于老年慢性肾脏病患者，指南认为应与整体慢性肾脏病患者相同，即控制收缩压低于mmHg；
预期寿命较短，或存在因自主神经病变导致症状性低血压的慢性肾脏病患者，血压控制目标可适当放宽。
02
药物选择
无论是否合并有糖尿病，无论尿蛋白的多少，对慢性肾脏病合并高血压患者，新版指南均优先推荐普利类降压药（ACEI）或者沙坦类降压药（ARB）进行血压管理。
降压药的使用要点
●慢性肾脏病合并高血压，无论是否合并糖尿病，无论是否有蛋白尿，ACEI或ARB治疗是合理的；
●ACEI或ARB降压的同时还有额外的心、肾获益；
●建议使用能够耐受的、批准最高剂量的ACEI或ARB，以达到临床试验中证实的获益；
●在开始或增加剂量后2~4周内，评估血压、血肌酐和血钾变化；
●ACEI或ARB相关的高钾血症，可以通过降钾药物来控制，无需减少剂量或停用ACEI或ARB；
●ACEI或ARB初始治疗或增加剂量后4周内，如果血肌酐升高超过基线值的30％，应停止使用ACEI或ARB治疗，如果血肌酐升高没有超过基线值的30％，应继续ACEI或ARB治疗；
●如果出现低血压症状或不可控的高钾血症，可考虑减少剂量或停用ACEI或ARB；
●应避免ACEI、ARB和肾素抑制剂联合使用。
03
生活方式干预
对于未接受透析的慢性肾脏病患者，生活方式干预措施可降低血压。
新指南建议慢性肾脏病患者应减少盐摄入量，增加体育锻炼。
由于可能引起高钾血症，DASH饮食或钾盐可能不适合慢性肾脏病患者。制定锻炼计划时，应考虑合并症、虚弱、认知和身体状况，以降低发生不良事件的风险。
●慢性肾脏病合并高血压患者的钠摄入量应限制在2g/d，相当于盐（氯化钠）5g/d。
●慢性肾脏病合并高血压患者应进行中等强度的体育锻炼，每周累计时间至少分钟，或达到与患者的心血管和身体耐受性相适应的水平。
对新指南的部分内容做一个解读：
KDIGO
KDIGO（KidneyDisease:ImprovingGlobalOut
