难治性高血压（应用≥3种降压药物仍未得到控制的高血压）在临床实践中越来越常见。临床医师应排除假性难治性高血压，这种情况由用药不依从或与白大衣综合征相关的血压升高所致。在真性难治性高血压患者中，应将噻嗪类利尿剂（特别是氯噻酮）视为初始用药之一。另2种药物应包括用于心血管保护的钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。越来越多的证据提示，盐皮质激素受体拮抗剂（如依普利酮和螺内酯）在难治性高血压患者中对改善血压控制有益（无论循环醛固酮水平如何）。因此，对于采用3药方案治疗，达到或接近最大剂量后血压仍有升高的患者应考虑这类药物。难治性高血压有可能与继发性高血压原因（包括阻塞性睡眠呼吸暂停或原发性醛固酮增多症）相关。除了单纯药物治疗之外，对这些疾病进行治疗可明显改善血压。器械治疗在典型难治性高血压患者中的作用仍不清楚。
对患者进行白大衣综合征和假性高血压的评价
诊断难治性高血压之前，临床医师必须排除用药不依从和白大衣综合征。用降压药物治疗期间常见到孤立的诊室血压升高，而家庭自测血压或24小时动态血压监测正常，这可能导致临床医师错误地将患者诊断为难治性高血压。最近的一项研究估计，在接受过至少3种药物治疗仍有诊室血压升高的患者中，白大衣综合征（定义为诊室血压≥/90mmHg，但24小时动态血压正常≤/80mmHg）的患病率高达30%。多项人群研究中，有白大衣效应者中的心血管事件少于难治性高血压患者，其心血管事件发生率与血压控制良好的患者相似。然而，有白大衣综合征的高血压患者预后差于血压正常的一般人群。对于有白大衣综合征的患者，建议进行连续家庭自测血压或重复动态血压监测，因为20%～25%的这类患者可能在随访3～6个月内出现真性难治性高血压（服用≥3种药物时诊室血压和24小时血压仍未得到控制）。
对降压药物治疗的不依从是假性难治性高血压的另一原因。可通过患者自我报告、药片计数或再次处方率来监控。自我报告易于高估对降压药物治疗的依从性，较药盒电子监控法（记录开瓶的日期和时间）高出80%。相似地，与电子药盒相比，药片计数确定依从性的准确性仅为50%～70%。采用问卷或药房处方数据的研究显示，在推测有难治性高血压的患者中，用药不依从的发生率为8%～40%。当使用较为敏感的药物监测技术检测血清样本时，用药不依从的发生率为50%～60%。因此，治疗难治性高血压的医师，应高度警惕用药不依从的问题。
在美国，临床实践中大多数降压药物的血清水平均可检测，并且大多数健康保险计划可覆盖这些检测费用。相反，电子药盒限于研究场所使用，没有进入临床应用。因此，当患者忘记将药瓶带来门诊或药房，或数据不易获得时，治疗药物监测是依从性评价的一项可行选择。一旦确定存在用药不依从，应尽一切努力识别阻碍用药依从性的因素。这些阻碍因素可能包括降压药物的不良反应、用药方案过于复杂、经济条件限制或患者认知功能障碍。应根据每例患者的特殊情况，与之合作，共同制定改善用药依从性的计划。
对难治性高血压患者的生活方式干预
对于所有难治性高血压患者，均应建议其调整生活方式来降低血压。钠的摄入是引起难治性高血压的一项主要因素。对临床试验的荟萃分析表明，限钠至大约1.7g/d与轻度单纯性高血压患者诊室血压降低5/3mmHg相关。限钠的降压作用在难治性高血压患者中甚至更为显著。一项研究显示，接受含利尿剂的3药方案治疗后血压未得到控制的患者，当摄钠量降至1.1g/d时，24小时动态血压降低23/9mmHg。然而，美国的平均摄钠量远远超过推荐水平（每日8.5g盐）。美国食用的钠中大约有75%由加工食品或餐厅烹饪中获得。大约有25%的摄钠量是在膳食中添加的。建议患者仔细阅读食物营养标签，这对限制摄钠和优化血压控制至关重要。
图难治性高血压处理的建议流程
应在患者安静休息后3～5分钟测量血压，支撑上臂于心脏水平，选用合适的袖带。每次坐位时应测量3次，每次至少间隔1分钟。取3次读数平均值作为所测血压。家中血压应选择清晨和傍晚测量。
研究发现，40%以上的患者缺乏体力活动。指南建议，高血压患者1周中大多数日子（每日至少30分钟）应参加有氧健身运动。最近一项纳入难治性高血压患者的随机试验显示，与久坐不运动的对照组相比，锻炼计划（每周3次的跑步机上行走，共8～12周）可使动态监测血压明显降低6/3mmHg。因此，应鼓励多数难治性高血压患者进行有氧运动。
难治性高血压患者中继发性高血压是否常见？
全部高血压患者中有5%～10%检出继发性高血压。然而，几种继发性高血压在难治性高血压中比单纯性高血压中更常见（表）。阻塞性睡眠呼吸暂停见于30%～40%的高血压患者和60%～70%的难治性高血压患者。全部高血压患者中患原发性醛固酮增多症者为5%～10%，在难治性高血压患者中为7%～20%。
表与难治性高血压相关的继发性高血压类型
高水平证据的定义是证据来源于设计良好、执行良好的随机临床试验，试验充分明确了结果的适用人群，直接评价了干预对健康转归的影响；或证据来自对这类研究进行的高质量的荟萃分析。中等水平证据的定义是证据来自具有轻微局限性的随机临床试验，试验的局限性对结果的可信度或适用性有影响；或证据来自高质量的这类研究荟萃分析中纳入的设计良好的观察性研究。低水平证据的定义是证据来自具有严重局限性的随机临床试验，或具有严重局限性，且影响结果可信度或适用性的非随机对照试验和观察性研究、病例报告或病例系列研究。
转自：中国医学论坛报
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