黔西南布依族苗族自治州（黔西南州）位于贵州省西南部，下辖一个市和七个县，是距离省会贵阳较远的一个州，常住人口接近万。这里患高血压、心血管疾病等慢病者不在少数，且没有得到很好的控制。由于交通的限制，这里的患者常常选择到就近的外省云南昆明就医。这就需要提高黔西南州的医疗水平、推进慢病分级诊疗工作，更好地为百姓服务。
年7月26-28日，来自黔西南州的10位主任参加了贵州省高血压诊疗中心主办、黔西南州卫生和计划生育委员会（卫计委）医院承办的第二批短期主任学习班。贵州省高血压诊疗中心主任余振球教授亲自教学，主任们积极认真地完成了3天的学习任务，不管是诊疗水平还是领导能力，都得到了较好的训练。
一、全面注重能力培养
年7月26日，主任们齐医院心内科。余教授为主任们进行《原发性醛固酮增多症的分级诊疗》的学术讲座。贵州省高血压诊疗中心龙青青医生讲解《妊娠期高血压疾病的管理》，贵州省高血压诊疗中心缪思斯医生讲解《高血压的分级诊疗》。
余振球教授给主任们授课
贵州省高血压诊疗中心龙青青医生给主任们授课
贵州省高血压诊疗中心缪思斯医生给主任们授课
1、培养工作技巧的能力
主任作为科室管理者，不仅要提升专业诊疗水平，还要注重工作技巧。余教授组织主任们进行实地门诊教学，遇到医院医院拟行冠脉造影检查的男性患者，余教医院内一科杨守政主任接诊该患者。在余教授的指导下，杨守政主任对患者详细病史询问，结合辅助检查，最后综合分析认为该患者患冠心病可能性小，不需要行冠脉造影检查，而应规范服药，规律监测血压，平稳控制血压达标。
余教授让主任看各自县里的患者，不仅让主任们学习到了高血压、心血管疾病的规范诊疗，同时也启发主任们在工作中灵活运用技巧。
医院内一科杨守政主任给患者看病
于是，医院内一科保瑜副主任将上午门诊学到的工作技巧运用到了下午的教学查房中。按照余教授的要求，让每位主任准备一个病例汇报病史并提出诊疗方案，保瑜副主任特意选了一位医院医院的患者。保瑜副主任接诊过该患者，对其病史和诊疗经过比较清楚。在余教授的指导下，她顺利的理清诊疗思路，并给出了具体的诊治方案，提高了工作效率。
医院保瑜主任向余教授汇报患者病情
2、培养发现问题的能力
从门诊接诊到病房查房，余教授要求每位主任都要有严谨的态度，作一个高血压诊疗的“正规军”，不仅要自己严谨，还要有及时发现别人问题的能力。汇报病例时，余教授要求主任们互相指出汇报中出现的问题，并及时改正。只有及时发现问题，才能及时解决问题，在解决问题中不断提升能力，规范诊疗行为。
大家在认真、严谨的对待学习
3、培养学习组织的能力
在主任学习班的最后一天，余教授打破了陈旧、笼统的教学方式，用另一种全新的教学方式给学员们进行《高血压分级诊疗的内容与流程》的学术讲座。余教授让每个主任上台讲授一部分内容，并且要求不能只照着PPT念，还要结合临床经验来举例和总结，并让其他主任进行点评，余教授再进行总结。余教授通过这种授课方法，让每位主任都积极投入到课程中，及时发现他们出现的问题并进行指正；确实训练了主任们的讲课能力、组织能力；让主任们能够成为全方面的领导者，带领好科室的医生做好高血压等慢病防治工作。
余教授还训练主任们的综合看病能力：房颤患者，强调要寻找病因；瓣膜性心脏病换瓣术后的患者不仅要抗凝，还要考虑到其他瓣膜的内科治疗；甲状腺功能提示T3、T4升高、TSH降低，不仅要考虑甲状腺功能亢进，还要考虑桥本式甲状腺炎等非甲状腺功能亢进所致甲状腺毒症。
余教授和大家在共同探讨、学习
二、确实提高诊疗技术
余教授和学员医院心内科交班
07月27日早上8:00，贵州省高血压诊疗中心主任余振球教授和参加学习的主任们医院心内科参加晨交班，医院黄玉梅副院长医院医务科刘太宇科长进行旁听。交班结束后余教授与主任们以互动的形式就交班应该注意的问题进行了讨论。余教授强调交班时医生护士汇报病历要大声；尽量简短、突出重点；静脉泵入血管活性药物速度要用单位时间的剂量叙述等。上门诊前，余教授给学员们讲解了高血压专科门诊书写病历的规范和内容。高血压患者临床症状总结为三大线索：1、高血压本身的症状；2、引起高血压的症状；3、高血压导致靶器官损害的症状。
黄玉梅副院长在认真学习并做笔记
学员们在学习班上认真学习
随后，余教授和主任们医院心内科的门诊。每位主任一对一的接诊门诊患者，按照余教授的要求，详细询问病史、规范书写病历、分析诊断思路并给出具体处理方案，再由余教授逐一示范问诊、修正诊断和指导处理。主任们加深了对心血管疾病的规范诊疗的理解，优化了问诊技巧和临床思路。
一位房颤患者在外院仅予以华法林抗凝治疗，余教授给这位患者进行心脏叩诊，发现患者心界大。余教授给主任们强调，房颤患者一定要查找病因，服用华法林后一定要给患者强调监测凝血功能。
还有两位于外院行瓣膜置换术后的患者前来就诊，余教授主动提出要给这两位患者看病，却被拒绝了。他们表示术后一直服用华法林，现只是来复查凝血功能，不需看病。余教授强调瓣膜置换术后患者应注重综合管理，不仅只有抗凝，还要注重其他瓣膜的内科治疗，进行总体评估。
从医院转诊的那位患者，本拟行冠脉造影检查，余教授通过亲自询问病史，考虑冠心病依据不足，避免了过多的检查。余教授强调，对任何患者都应亲自询问病史、体格检查，这样才能准确把握患者病情。
余振球教授在给患者查体
余振球教授带领主任们在门诊学习
医院内一科主任路忠轮在给患者把脉
余振球教授给主任们做门诊教学总结
余教授的门诊实践为大家示范了诊疗规范，时至中午，主任们仍然满腔热情。午饭时间大家热烈讨论工作中存在的问题并交流经验，向余教授请教工作中遇到的问题，余教授详细予以解答。
医院心内科陈刚主任刚给患者做完手术，下午还要继续手术，他也借着午饭时间和大家一起讨论学习。陈主任提出黔西南州高血压患者多、病情重且复杂，希望在我院能建立一个继发性高血压研究实验室，以更好的解决高血压诊疗问题。陈主任还向余教授提出了四个困惑：
1、美国有关研究得出结论室壁肥厚使用α受体阻滞剂对患者有益，而澳大利亚有关研究则显示α受体阻滞剂的使用会使患者心衰的发生率增加，这两个研究结果该如何看待？
2、有关高血压患者肾脏保护药物的研究很多，以至于在临床上的用药难以选择，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂等。根据我自己的临床经验，我会先选用ACEI类药物，若血压降不下来再选用钙离子拮抗剂。这种方法是否可行？
3、高血压伴低血钾的患者，是否都应考虑原发性醛固酮增多症？
4、高血压患者合并主动脉瓣听诊区舒张期杂音，应该考虑为主动脉瓣关闭不全引起的继发性高血压，还是原发性高血压合并主动脉瓣关闭不全？
对于陈刚主任的问题，余教授给出了详细解答：
1、这两个研究的条件不同。在临床用药时不要把室壁肥厚和心衰混在一起，而要分开来考虑。
2、关于高血压患者的肾脏保护用药，肯定是首选ACEI/ARB类药物，这有循证医学的证据。
3、对于低血钾的患者首先要考虑是否有消化道疾病所致进食减少或排泄增加，然后要询问是否服用利尿药物所致排泄增加，最后才考虑甲亢、原发性醛固酮增多症等其他疾病所致。
4、主动脉瓣关闭不全本身不会引起高血压疾病，但高血压可引起主动脉瓣关闭不全，同时感冒、感染、炎症等疾病也可引起主动脉瓣关闭不全。
余教授同大家在午饭时共同探讨问题
针对大家的提出的问题，余教授一一给出解答，并举一反三，让大家思考并学习到了糖尿病与高血压的关系、甲状腺功能的实验室结果阅读等知识，一顿午饭的时间大家也是收获满满。
下午的病房查房，每位主任将各自分到的患者从病史到诊疗方案的意见进行精炼的汇报和总结。余教授对10位主任分到的10名患者进行了精细严谨的教学查房。医院心内科重症复杂患者多，这里不仅有高血压患者，还有合并各科各系统疾病的患者。
余振球教授带领主任们在会议室进行教学查房
针对瓣膜病的患者，余教授强调综合分析个体化治疗。在查一位二尖瓣中度关闭不全合并主动脉瓣轻中度关闭不全的患者时，余教授先介绍了二尖瓣和主动脉瓣的基础知识。正常二尖瓣瓣口面积为4～6cm2，轻度狭窄为二尖瓣瓣口面积1.5～2.0cm2，中度狭窄二尖瓣瓣口面积1.0～1.5cm2，重度狭窄二尖瓣瓣口面积1.0cm2。
主动脉瓣反流量的大小决定于反流时间也就是心率、反流口大小和反流压力差三大因素，所以应选用针对性的药物，比如使用ACEI/ARB类药物可降低外周阻力减小反流压差。治疗上应首先予以内科优化药物治疗观察效果，再考虑外科换瓣术治疗，给予患者不手术或延迟手术换瓣治疗的机会。
另外一位新入院的青年女性患者甲状腺功能从三个月前的T3、T4升高和TSH降低逐渐到现在T3、T4降低和TSH开始轻度升高，根据病情的变化和特点，余教授当场就下了诊断为桥本式甲状腺炎的诊断。病房中还有几个高血压患者合并心梗、脑梗及肾功能衰竭，余教授强调，应有整体思维，避免“头痛医头、脚痛医脚”。
余振球教授带领主任们到病房进行教学查房
三、牢固树立责任担当
贵州省高血压专科联盟黔西南州代表座谈会
暨贵州省高血压诊疗中心第二批短期主任学习班
座谈会
年7月28日下午余振球教授主持贵州省高血压专科联盟黔西南州代表座谈会暨第二批贵州省高血压诊疗中心短期主任培训班座谈会。黔西南州卫计委梁龙甫主任、黔西南州卫计委医政医管科旷廷星科长、医院张传跃院长出席本次会议。黔西南州各市、县的10家高血压专科联盟医疗机构高血压诊疗负责人参加此次座谈会。座谈会就3天的短期主任学习班进行了总结，并对下一步黔西南州高血压防治工作讨论计划。
通过三天的短期主任培训班，10位主任都深有体会，对之前的高血压诊疗进行反思：有两位主任说他们加入了H型高血压临床研究，但只是测一下血压，开点降压药，没有对高血压患者进行系统检查与评估。本次学习，主任们表示学到了高血压诊疗规范，回去后将对高血压患者进行规范化、系统化诊疗。
在县、乡镇医疗机构，人才短缺制约着高血压等慢病防治工作的进展。各主任都希望领导能加派人手开展工作，并派人员到贵阳进修学习，回去后好开展科室的工作。
主任们还认识到黔西南地区高血压患者多、病情重且复杂，高血压防治是一项艰巨而又有意义的工作，表示回去后向领导反映情况，希望在院领导的关心和支持下，建立并发展高血压专科。让老百姓能够在家门口看得上病、看得起病、看的好病。
贵州省高血压诊疗中心
医院高血压科
张忠先（实习生）龙青青
贵州省高血压专科联盟代表座谈会（9）暨贵州省高血压诊疗中心第二批短期主任学习班座谈会
培训增信心，我们挑重担
高血压，即熟悉又陌生
“余振球谈高血压专栏”创办
推进黔东南州高血压分级诊疗
推进六盘水市高血压分级诊疗
张忠先龙青青赞赏
