遵义市道真仡佬族苗族自治县（道真县）位于贵州省最北部，是云贵高原向四川盆地过渡的斜坡地带。由于受地域的限制，经济发展相对滞后，医疗卫生事业的发展也步履艰难，老百姓看病难成为迫切需要解决的问题。
为进一步推进高血压分级诊疗，提高道真县高血压规范化诊疗水平，年01月11日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授来到道真县。出席“道真县高血压诊疗中心及其14个乡镇（社区）高血压防治中心集体授牌暨道真县高血压规范诊疗再培训”。
授牌医院副院长杨兴强主持。道真县卫生健康局局长邓臣强、医院院长耿德虎出席授牌仪式。医院各科医务人员及各乡镇（社区）卫生院院长、内科负责人共80余人参加。
杨兴强副院长主持，在新春佳节之际在此举行道真县高血压诊疗中心、14个乡镇（社区）高血压防治中心授牌仪式，标志着道真县高血压诊疗工作将步入规范化管理，这是道真县医疗卫生事业发展的一件大事。
邓臣强局长讲话：省、市高血压诊疗中心专家对道真县卫生事业的关心，是全县广大高血压患者的福音。希望本着全心全意为人民服务的宗旨，以更加系统先进的理念，更加优质的服务水平，更加卓越的诊疗技术，全面做好高血压防治工作，为健康道真建设作出新的更大贡献。
一、理论培训，结合实践
余振球教授就《高血压分级诊疗的内容与流程》为参会人员作了专题授课。语言风趣、简洁明快的为大家梳理了高血压专科相关基础理论，同时，采取在学员参与的理论授课，现场问诊患者等多种互动模式，理论联系实际，调动学员的学习参与热情。潜移默化的建立了规范的高血压诊治思路，强化了高血压规范诊疗应用，并强调了如何预判患者心、脑、肾靶器官损害及心血管疾病的诊治。
高血压分级诊疗工作需领导重视并注重人才培养。希望通过高血压分级诊疗培训班的学习，严格规范道真县各级医疗机构医务人员的高血压诊疗思路与流程，不断加强人才梯队培养，让广大的高血压患者获益。
高血压分级诊疗是各级医疗机构的医生对不同原因、不同水平、不同危险程度的高血压患者进行连续诊疗活动的过程。参与高血压分级诊疗的医疗机构有乡村与社区医疗机构、县级医疗机构、专业高血压诊疗机构，医院的各专业学科如心脏内科、神经内科、肾脏内科、内分泌科等。做到主动出击，尽早干预，最早时间预防心血管病变的发生。
余振球提问：高血压为何分这么多层次？
心内科朱美荣主任回答：因为不同等级的血压对靶器官的损害不同，对预测心血管疾病发生的概率不同，血压越高，危害越大，所以要控制好血压。
余振球教授提问：高血压患者发生靶器官损害表现在哪些方面？
朱美荣回答：高血压患者发生靶器官损害或心血管疾病，就会表现相应的症状，如心脏疾病：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等。脑血管疾病：头晕、头疼、恶心、呕吐、四肢活动障碍等。肾功能受损：夜尿增多、脸面浮肿等。
余振球教授指出，贵州高血压控制率差，主要原因在于医生对高血压的规范诊疗、分级诊疗意识差，患者不服药或服药不规范、频繁换药。血压控制差，从而导致贵州心血管疾病发病率高。必须改善生活习惯，控制血压。
余振球教授指出原发性高血压与继发性高血压的区别，并强调对高血压患者病因治疗，并从心脏、神经、肾脏的方面详细问诊、辅助检查。对继发性高血压进行定性、定位、定因的详细筛查。对于预防高血压，应从早期预防，如控制饮食、改善生活习惯等。
余振球教授提问：如何做好道真县高血压病的防治工作？
朱美荣回答：1）先从自身找原因，提升自身水平，并将科室人员培训到位。2）对所有乡镇卫生院医生进行相关知识培训。3）加强对全县居民进行高血压的相关知识及健康宣教。
余振球教授表扬朱美荣“考试满分”。打铁还需自身硬，把自身内部做好，比如说道真县高血压诊疗中心有7位医生，道真县有14个乡镇（社区），1位医生负责2个，把乡镇（社区）医生教明白，从上到下的培训工作很重要。
余振球教授提问在场学员：冠心病患者的首发临床表现是什么？
医生甲回答胸闷、气促。余振球指出冠心病患者的首发临床表现是：猝死、心肌梗死和不稳定型心绞痛。
猝死最凶险。心肌梗死通过及时抢救治疗可以挽救生命。但不稳定型心绞痛需要有高水平的医务工作者，在看高血压的时候识别出来，并及时治疗。高血压科医生治疗上在于主动出击、预防为主。
余振球举例证明高血压患者肾功能差，不明原因透析的患者仍需完善相关检查。找出可能导致血压升高及肾功能差的原因，针对病因治疗，不能让患者稀里糊涂的透析。
经典的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）包括：肾脏入球小动脉球旁细胞分泌肾素，肾素激活从肝脏产生的血管紧张素原(AGT)，产生血管紧张素Ⅰ（ATI）,ATⅠ经肺等脏器时，在血管紧张素转换酶（ACE）作用下生成血管紧张素Ⅱ(ATⅡ)。在鉴别原发性高血压和继发性高血压方面，由于原发性醛固酮增多症分泌醛固酮的途径有RAAS系统和肾上腺瘤分泌，查患者肾素、血管紧张素、醛固酮结果有特点。
高血压患者治疗的方法有：1）健康的生活方式，2）抗高血压药物，3）中医中药，4）保护心脑肾的药物，5）外科手术和介入。
顽固性高血压的定义应用三种降压药物（含利尿剂）血压不能小于/90mmHg者。顽固性高血压分为单纯顽固性高血压、白大衣高血压、有明确原因(继发性高血压或肾脏损害)。以上三种各占三分之，顽固性高血压是一个“过渡概念”不是终审结果。做好顽固性高血压和波动大高血压患者的处理是解决我国高血压诊疗的技术难点，是高血压分级诊疗的重点。
二、实践教学，走遍全院
授课开始前，余振球来到医院心内科教学查房。这位中年女性患者，高血压病史10+年，伴头痛，呈两侧颞部跳痛不适，就诊于“医院”，予降压药物治疗，（具体药物及用量不详），出院后未规律服用降压药、未监测血压。
1月前患者自行调整降压药物为“苯磺酸氨氯地平片5mg口服，一天一次”，监测血压控制在-/-mmHg。患者此次3天前因头痛、呕吐就诊于医院。门诊测血压为/mmHg，诊断“高血压亚急症”，收治入院予硝酸甘油静脉泵入，按规范诊疗，并逐步加服口服药物，目前服用“盐酸贝那普利片5mg一天一次、硝苯地平缓释片10mg一天二次”。
24小时动态血压示：全天平均血压/mmHg，平均心率88次/分，醒时平均血压/mmHg，平均心率89次/分，睡眠平均血压/mmHg，平均心率81次/分。请余振球查房指导治疗。
听完管床医生的汇报及查阅病例资料后，余振球表扬管床的谭玮医生（贵州省高血压诊疗中心第九批短期培训学习班学员），病例书写规范、辅助检查较完善、诊断治疗较规范。看似很好的病例，然而老师对学生的教诲仍孜孜不倦。
余振球从“高血压急症、亚急症”概念上讲起，并分析血压波动大原因：1.治疗不合理，没按照波动规律服药，使用短效降压药。2.特殊人群原发性高血压波动大，如老年人、肾结石患者等。3.继发性高血压患者的血压波动大。4.心血管疾病发作时。
最后给出该患者指导意见，并鼓励谭玮医生加强临床工作经验总结。该患者有胸闷症状，无心慌、胸痛、发热、咳嗽等症，夜尿0次/夜，白天小便约3-4次。心脏彩超提示左室舒张功能减退，肾上腺CT、双肾及肾血管、肌酐、血钾未见明显异常。24小时动态血压结果提示血压偏高。同意目前诊断，建议更换“硝苯地平缓释片”为“苯磺酸氨氯地平片”，加用β受体阻滞剂联合降压，控制心率，同时完善高血压四项、甲状腺功能等高血压十三项检查。追踪患者检查结果，及时调整治疗方案。
在授课结束现场，余振球展开现场教学，带领在座学员查看一位1+年病史的高血压33岁男性患者。2月前患者因“胸痛”于医院行胸部增强CT诊断为“主动脉夹层”，医院行介入手术治疗，术后予“贝那普利、索他洛尔片、苯磺酸氨氯地平片”控制血压，此次入院测右上肢血压/68mmHg，加用利尿剂后血压控制仍未达标，故请余振球查房。
余振球手把手教学员们规范诊疗高血压，从初中、高中、18岁、20岁等年龄阶段询问既往血压情况，25岁开始出现夜尿1次/夜，28岁开始夜尿2次/日，白天小便约2-3次。30岁测血压为/mmHg，故诊断患者有高血压病史2+年，患者平时不易发烧、感冒，无头痛，一步步询问鉴别诊断依据。
余振球肯定医院对患者负责的态度，发现重症患者，予以现治疗后转诊并追踪，对疑难问题予以提出讨论，心内科在朱美荣主任带领下，发展很好。
授课结束后余振球和耿德虎院长、杨兴强副院长一起进行综合查房。到急诊科时当好遇见一位咳嗽、气促的老年女性患者，急诊科医生考虑为“慢性支气管炎”准备转呼吸科住院。
余振球进一步询问患者，患者60岁以后才开始有咳嗽，近10天加重伴气促，且有活动时胸闷症状，既往未系统诊疗。余振球建议立即为患者测量血压，测血压/84mmHg，心率次/分。故建议患者到心内科查明心脏问题并进一步诊治。
急诊科医生要准确判断是否是心衰晚期症状还是原发呼吸道症状，余振球予以现场指导及教学。
此外，在呼吸内科、神经内科、肾病内分泌科、透析室均进行查房并指导治疗方案。
发现贵州很多心衰晚期或心衰合并呼吸道症状患者被收治到呼吸内科，心脏疾病治疗效果不理想。神内科医生也要加强对脑血管疾病与高血压关系的理论知识，以及两者所致头昏、头痛的机理和治疗等方面，也要提高认识。肾脏疾病合并高血压患者或透析患者血压高的病因、治疗等，余振球指导透析室医生降压药物使用注意事项及诊疗经验。
贵州省高血压诊疗中心第十一批短期进修学习班
学员
医院医生
陈高妃
道真仡佬医院综合查房
务川县、道真县、正安县、绥阳县高血压分级诊疗培训：抓住基层人才培养，保证高血压防治效果
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