高血压是最为常见的慢性病，易引起心、脑、肾等靶器官的损害，也是许多心血管疾病的独立危险因素。对高血压的有效管理可明显提高血压控制率，有效降低心脑血管疾病的发生风险。准确测量血压是高血压管理的前提，血压的测量方法包括诊室血压测量、家庭血压测量（homebloodpressuremonitoring，HBPM）以及24小时动态血压监测（ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM）。不同的检测方法对高血压预后的判断价值并不相同。诊室血压测量并不能完全反映人体的真实血压水平，偶测的诊室血压不能满足血压评估的需求，近些年国内外高血压指南均强调了诊室外血压测量的重要性。24小时动态血压监测是通过仪器自动、间断、定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术，是高血压诊断技术发展史上的创新，可监测患者24小时血压、波动情况及变化趋势，对高血压的诊断和管理具有巨大推动作用。
一、动态血压监测依托互联网平台有利于临床应用24h动态血压监测近年来已广泛应用于高血压的识别和诊断，心脑血管风险评估以及降压疗效判断等多方面的临床和研究。随着临床应用逐步深入，临床也发现ABPM存在诸如时间及人力成本比较高、患者自觉不舒适接受度不高、普通医师了解不多需要专科医师进行解读以及结果判断需要专业技术支持等问题，影响其在临床进一步推广。为了更加规范地开展动态血压监测，推动动态血压监测在基层社区的应用，上海市高血压研究所与上海烁云科技信息公司合作开发，目前已建立基于云平台、互联网的动态血压监测技术支持系统，可以依托高血压专业机构，完成监测报告的解读与判断。
该系统监测步骤大致包括：1.医师在线申请，即在ABPM分析管理系统上输入受检者信息并为受检者指定设备；2.将24小时动态血压监测设备连接到电脑，进行初始化设置，受检者佩戴动态血压监测仪，24小时后通过网络将血压数据传送给网络另一端的专家；3.专家进行远程诊断，填写监测报告，反馈给医师；4.医师根据报告指导患者诊断用药。
年12月31日我们团队在浙江景宁5个社区卫生服务中心启动动态血压远程诊断报告系统，项目开展2个月，一共动态血压监测例次，群众反馈满意度高，使一般大众也可在“家门口”享受到专家诊断咨询服务，使社区高血压人群“早诊断、早治疗”，提高了慢性病防治效果。
二、动态血压监测用于高血压的识别和诊断1.鉴别诊断白大衣性高血压和隐匿性高血压
准确评估血压值可早期诊断高血压，动态血压监测有助于识别特殊类型的高血压，如白大衣性高血压和隐匿性高血压。白大衣性高血压是指诊室血压升高，但动态血压正常，临床上针对白大衣性高血压的诊断需结合诊室血压和24h动态血压监测进行综合判断。以前常用的白大衣高血压诊断参考标准为：诊室血压≥/90mmHg，白昼动态血压低于/85mmHg；而年欧洲高血压指南提出的诊断标准还加入24小时动态血压全天＜/80mmHg。
隐匿性高血压是指诊室血压正常，而24h动态血压增高，即诊室血压＜/90mmHg，同时伴有24h动态血压≥/80mmHg和／或白昼动态血压≥/85mmHg和／或夜间动态血压≥/70mmHg即可诊断为隐匿性高血压。许多研究数据表明，隐匿性高血压存在较高的心血管风险，临床应引起重视，需要加强管理。
2.动态血压监测可更好地反映整体血压状况
动态血压监测提供白天血压、夜间血压，清晨血压以及血压昼夜节律信息，全面反映血压整体情况，有助于高血压的早期诊断。白天、夜间、清晨血压均可预测联合心血管病事件，而夜间血压和致死性心血管病事件风险密切相关，清晨血压和脑卒中发生密切相关。血压昼夜节律，即血压昼夜比值也能独立于24小时血压水平与靶器官损伤相关，并能独立预测死亡风险。由此可见，通过动态血压监测，全面观察机体昼夜血压水平及波动情况，对于诊断不同类型高血压以及预测其心血管病发生风险提供重要帮助。
24小时动态血压监测可反映血压总体水平的变化和昼夜波动，能够提供准确的监测结果，近年来国内外指南也不断强调24小时动态血压监测的重要性。目前有一些国家的高血压指南已将24小时动态血压监测纳入高血压的诊断流程。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）年发布的高血压诊治指南首次确定了动态血压监测的重要地位，推荐所有诊室血压值在/90mmHg～/mmHg的可疑高血压患者必须进行ABPM以确诊，进而再评估心血管风险和靶器官损伤。只有在患者拒绝或不耐受ABPM的情况下，可以选择家庭自测血压来明确诊断高血压。年加拿大高血压教育计划（CHEP）推荐的高血压诊断流程中推荐，如若诊室血压值在一、二级高血压水平应进行诊室外血压评估，明确高血压诊断，其中优先考虑动态血压监测。动态血压监测对于高血压的识别和诊断的重要临床意义正逐渐得到认识和应用。
三、动态血压监测用于判断降压疗效动态血压监测不仅用于高血压诊断，还可用于评估降压治疗的疗效，准确判断血压控制情况。在高血压治疗过程中，需要定期监测血压并评价治疗效果，降压治疗的目标是控制24小时血压，保护靶器官、降低心血管风险。动态血压监测可显示治疗过程中血压总体水平的变化和昼夜波动曲线，临床可根据治疗前后数据的变化，判断药物的降压效果和作用持续的时间，调整治疗措施，选择长效降压药物，达到24小时血压控制。
临床上高血压的降压治疗常不尽如人意，已经接受降压治疗的高血压患者中即使诊室血压正常可能仍然存在一定的隐匿性未控制高血压的可能。国际一项多中心研究发现，已经接受降压治疗的高血压人群中隐匿性高血压的发生率可达30％～40％，明显高于未治疗人群。有病例报道显示，高血压患者既往接受规律的降压治疗后诊室血压正常，但经动态血压监测后，其24h平均血压为/92mmHg，白天血压为/88mmHg，但夜间血压为/97mmHg，表现为“反杓型”隐匿性未控制高血压。由此可见，降压治疗过程中，仅依靠诊室血压值（如诊室血压＜/90mmHg）并不能准确评估疗效，可能导致部分隐匿性高血压患者漏诊，影响治疗或延误病情。因此，动态血压监测对于临床降压疗效的评估和指导临床用药也是必不可少。
四、动态血压监测有助于心血管疾病的风险评估1.ABPM相关参数可帮助预测心血管事件风险
动态血压监测和传统的血压检测方法不同，可全面准确地反应患者整体血压情况，可准确记录24h及白天、夜间、清晨血压水平。许多研究表明，动态血压比诊室血压与靶器官损伤及心血管风险的关系更加密切。人体血压呈现昼夜节律性变化，通过动态血压监测可以对患者的血压昼夜节律进行区分，包括杓型和非杓型昼夜血压节律。动态血压监测反应的血压昼夜节律状态也能预测高血压靶器官损害和死亡风险。此外，动态血压监测还包括血压变异参数、心率及动态动脉硬化指数（AASI）等。许多研究表明，AASI是高血压患者脑卒中发生的预测指标，血压变异性是指患者在单位时间内血压波动的程度，24小时血压变异包括读数间短时血压变异、夜间血压下降和清晨血压升高等，血压变异性对于预测心血管事件的风险具有一定临床价值。
2.ABPM与清晨高血压
清晨是一天之中血压较高的时间段，患者从睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对较低的水平在短时间内可迅速升高至较高的水平，这种现象称为血压晨峰现象。目前晨峰血压主要通过动态血压监测来进行测量。流行病学调查显示，清晨是心脑血管事件的多发时间段。血压晨峰增大且清晨血压明显异常升高，心脑血管事件发生风险即明显增加。对于高血压患者个体来说，如果降压药物无法真正覆盖全天，清晨血压则难以控制。通过动态血压监测一方面反映清晨血压状况，另一方面也可反映24小时血压控制情况。虽然尚有待临床试验证实有效控制晨峰血压能降低心脑血管并发症，但动态血压监测可以及时发现存在心血管事件风险的患者，有益于指导临床合理用药，预防不良事件的发生。
动态血压监测技术为高血压患者全面提供血压控制情况，更好地指导用药，但限于实际情况和条件并不可能运用于每一个高血压患者。动态血压监测的适应证包括：疑似为一、二级高血压患者；降压治疗后诊室血压仍未控制的高血压患者；诊室血压维持正常水平但存在靶器官损伤者等。
五、总结控制高血压是心脑血管疾病防治的重点，血压的准确评估和科学管理是今后高血压防治的发展方向。动态血压监测较传统血压测量可以提供较多的血压数据，有助于识别和诊断白大衣高血压和隐匿性高血压，帮助医师了解夜间血压情况和血压的杓型模式，评估降压疗效，同时预测心脑血管疾病风险，对提高高血压管理质量、更好防治心血管疾病具有重要的临床意义。而远程平台的应用将大大推动动态血压监测在社区基层的临床应用。
医师简介
李燕上海交通大医院
现任上海市高血压研究所研究员
曾获上海市科委青年科技启明星及跟踪计划、上海市教委曙光学者、教育部新世纪人才等项目资助。美国Hypertension杂志及欧洲ArteryResearch杂志的编委会成员之一。共发表SCI论文余篇。
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