《门诊》：抗高血压治疗在显著降低心脏损害和卒中事件的同时，因高血压造成肾脏损害从而发生慢性肾功能不全的患者数呈逐年增多的趋势。多危险因素干预试验的资料（MRFIF）显示，血压升高已成为造成患者进入ESRD的独立危险因素。请问高血压病导致肾脏损害的机制是什么？
许顶立教授：血压增高对肾脏有所损害，而肾脏疾病也会引起高血压，进而加重肾脏损害，导致恶性循环。高血压导致肾损伤的机制比较复杂，目前并没有明确定论，主要是由于原发性高血压的发病机制至今仍未完全阐明。现有观点认为：1.高血压本身是一种危险因素，促进动脉粥样硬化形成，所导致的肾组织缺血性病变可致肾脏损伤，尤其是在高血压合并其他疾病如血脂代谢异常、糖尿病等患者中容易发生；2.高血压引起肾小球高压力、高灌注、高滤过造成肾组织损伤；3.特别应当重视的是，有些被视为原发性高血压的患者可能是由于肾脏损伤导致的继发性高血压。因此，临床如何认识、处理高血压并非简单易行，需考虑各种危险因素及合并症等情况进行综合分析和处理。
孙雪峰教授：我同意许教授的观点。另外，高血压不但促进大动脉粥样硬化且导致小血管发生硬化与内膜增生，最终造成肾脏缺血性病变。在肾脏的血流分布中，90％左右的血液分布在肾皮质，10％左右分布在肾髓质，当血流减少后，髓质最先受损。因此，肾脏缺血性病变并非主要影响肾小球，而是肾间质。髓质建立的渗透压梯度发生障碍，导致肾小管对尿的浓缩与稀释功能障碍。最终造成患者夜尿增多，是高血压肾脏损害早期的表现。再者，肾小球内“三高”造成肾组织损伤产生蛋白尿，肾小管上皮细胞将蛋白尿摄取进入肾小管后产生炎症，最终导致肾小管间质损伤。简言之，高血压肾损害并非简单的尿蛋白导致肾脏硬化，肾间质硬化也是高血压肾脏损害的重要表现之一，是最终发展成慢性肾衰的重要原因。
《门诊》：文献报道，约18％的高血压病患者最终出现肾功能不全。对于高血压患者，慢性肾功能不全缺少特征性临床表现。在心内科，对于高血压患者应如何明确其有无肾功能损伤？在肾内科，出现哪些征象时应同时考虑高血压治疗？如何分析慢性肾功能不全的程度？
许顶立教授：临床上，早期发现高血压导致的肾功能损害，才能防止肾脏损伤进一步恶化。为早期发现肾功能损害，我们呼吁临床医师应做到以下两点：1.对血压增高的患者都要进行尿蛋白检测，尤其是微量尿蛋白，该指标是肾脏损害的一个标志，且检测并不困难。2.对所有高血压患者或具有其他心血管疾病的患者进行eGFR评估，根据eGFR不同，选择不同的干预强度及治疗药物。只有通过这样的方式，才能更早地检测出高血压患者靶器官损害，以便其及时接受治疗。
孙雪峰教授：在肾内科，通常无论患者是否合并高血压，临床上都使用ARB或ACEI对肾损伤患者进行治疗。使用该类药物的指征是肾小球内高灌注、高压力和高滤过，药物使用主要目的是降低肾小球内灌注压、减少蛋白尿阻止或延缓其发展为慢性肾衰竭，通过抗炎与抗纤维化减少肾损害。例如，糖尿病肾病患者，无论血压是否偏高，使用ARB或ACEI类药物的主要目的是为延缓糖尿病肾病的发展。
临床上，判断肾功能最常用的检测指标是血清肌酐以及内生肌酐清除率等。GFR是衡量肾小球滤过功能的指标，但该指标往往受很多因素影响。目前，我们同样推荐肾功能诊断使用GFR评估值——eGFR进行评估，eGFR的计算公式包含肌酐、性别、年龄、身高等因素，因此可以减少这些因素对计算值的影响。
《门诊》：近年来，众多研究一致表明ARB和ACEI减少蛋白尿的作用明显优于其他类型的降压药物。其中ARB类药物在降压以及肾脏保护方面有众多大样本临床证据。请问在高血压肾损伤治疗中RAAS阻滞剂地位如何？
许顶立教授：尽管一些研究显示在同等降低血压的前提下各种不同降压药物对延缓肾脏病变的进展影响可能一致。近年来，临床试验证明血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）能防止或改善糖尿病肾病的发生和发展，对合并有糖尿病的高血压患者尤为有效。如ROADMAP研究是ARB在大规模的糖尿病患者早期预防肾损害的研究得到阳性结果并有效锁定更多获益人群。特别强调的是，所有研究均一致显示ARB和ACEI减少蛋白尿的作用明显优于其他类型的降压药物。总而言之，除禁忌证外，RAAS抑制剂在高血压肾损伤患者中肾脏的保护作用值得肯定。
孙雪峰教授：在肾内科，高血压肾损伤首选ARB或ACEI，可见RAAS阻滞剂在治疗肾脏疾病中有着举足轻重的地位。每种药物都有各自的特点，在某些特殊情况下，某些药物可能会发挥更好地效果。从治疗肾脏病的角度而言，使用ARB类药物的原则是先低剂量然后逐渐增量，以逐渐达到最佳的治疗效果。
《门诊》：高血压早期即可以出现血管结构和功能的改变，整个循环系统均受累。有临床研究显示：新一代ARB奥美沙坦可明显降低血管炎症反应水平（UTOPIA研究）、更有效逆转微动脉的硬化重构（VIOS研究）、显著降低颈总动脉中层内膜厚度（MORE研究）。请问对于血管保护的作用能够给高血压肾损伤患者带来哪些获益？孙雪峰教授：决定高血压肾损害患者预后的关键是肾间质病变，其中炎症的发生是重要影响因素。而血管紧张素Ⅱ可诱导NF-κB活化，促进白细胞介素6以及白细胞介素8水平增高，从而引起炎症反应。因此，对于血管紧张素Ⅱ具有抑制作用的药物均有一定抗炎作用。从另一个角度而言，ARB或ACEI药物对于肾损害患者，尤其是肾间质炎症的患者具有一定获益。因此，该类药物对于血管的保护作用并不仅仅局限于肾脏，对于心脏也同样有效，从而在心肾两方面让高血压肾损伤患者同时获益。
《门诊》：请结合临床工作经验，分享一下高血压患者早期肾损伤的治疗理念。临床医师对于此类疾病应该从哪些方向努力？科研工作者应该从哪些方向进行进一步开展？许顶立教授：总体而言，目前高血压患者肾脏保护仍是难题，这需要我们开展更多研究，如大型随机对照临床研究及真实世界研究。防止高血压患者肾脏损害进展最重要的方法是降压达标，如有肾脏损害，应首选RAAS抑制剂。生活方式干预也是防治肾脏损害的重要措施之一。目前，中国人群的饮食偏高热量、高脂肪、高胆固醇、高嘌呤以及高蛋白，需要引导广大群众适当减少蛋白质的摄入。此外，我中心的研究亦证实，高血压前期是发生终末期肾病的独立危险因素，对于该类患者应进行肾脏保护，即生活方式的干预。
值得注意的是，在使用RAAS阻滞剂治疗高血压肾损伤患者之前，应检测患者是否肾动脉狭窄，并且在治疗的过程中防止出现低血压的现象。
孙雪峰教授：在治疗过程中，重要的治疗理念类似于中医辨证论治，通过判断患者的病理、生理状态，利用药理学知识以及掌握的医学技能，使紊乱的病理状态得以纠正或在一个新的水平上达到平衡。这一点不仅适用于治疗高血压肾损伤患者，同样适用于每一位需要得到救治的患者。
作为肾内科医师，我们希望所有患者在被诊断为高血压之后进行尿常规的检查以免漏诊或误诊而延误对肾脏的治疗。在明确是否为原发性高血压后，进行常规治疗，首选ARB或ACEI，并根据患者的情况进行个体化治疗。此外，肾内科对于高血压患者降压的理念是迅速降压，以防止在缓慢降压的过程中持续的肾脏损伤。
临床上，关于心、肾疾病相互影响的机制、治疗的药物等方面都有很大的探索的空间，为更好地开展临床工作，相关研究还应继续展开。
《门诊》：近年来，“心肾交流”成为了心内科医师与肾脏科医师广泛讨论的话题，心内科医师开始 心内科与肾内科在何时启用RAAS系统阻滞剂以及使用剂量方面各有侧重。对肾脏科医师而言，使用ARB或ACEI的剂量远大于心内科所使用的剂量，这可能是出于延缓肾脏损伤进程的考虑。在心内科，患者往往伴随的肾功能损伤尚不严重，使用RAAS阻滞剂时应注意避免出现急性肾功能衰竭。孙雪峰教授：肾脏科与心内科交流有很多，“心肾不分家”，肾脏病患者最终的死亡原因主要是心血管疾病而非肾衰竭，而心内科的患者往往会出现肾脏问题。因此，心肾两科之间的交流非常必要。目前，随着介入技术的发展，在介入过程中使用造影剂引起的造影剂肾病发生率较高。在这方面，肾内科医师呼吁心内科医师在行造影前对患者肾脏进行保护或可考虑在冠脉造影后进行血液滤过，以防止对肾脏造成损伤。
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