医院要充分发挥高血压防治主力的作用，必须要自身达到一定的诊断治疗水平，能够把患者的疾病看好，得到百姓的信任；还要组织、带动和关心乡镇与社区医疗机构的工作开展，自愿为大家服务。在这一点上，医院在努力。
一、授课，“师徒”介绍方法1、领导重视慢病诊疗洪流主持理论授课
年3月28日，“紫云县高血压规范诊疗培训班”在医院举办。培训班包括理论授课和教学查房。理论授课由医院副院长洪流主持，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球，紫云县卫生健康局副局长杨赟，医院帮扶专家、医院党委副书记赵丹出席培训班。紫云县各级医疗机构医务人员人参加培训。
杨赟讲话
理论授课之前，杨赟提出了希望和要求。他说，高血压是常见病、多发病，是国家基本公共卫生服务包含的疾病。对高血压患者早发现、早治疗，从而早控制，不仅保护居民健康，也节约经济成本。希望通过这次培训进一步提高高血压规范诊疗水平。他要求所有参加培训的医务人员端正学习态度，认真掌握培训内容，把所学知识理论应用到工作中去，提高高血压诊疗水平和管理水平。
赵丹在做笔记
理论授课之后，赵丹进行简单总结。她说我们要向余振球教授学习，做一个有心之人：
一是有仁爱之心。时刻把患者的健康放在心上，细心询问病史，仔细观察病情。
二是有上进之心。现在有很多专家下沉到基层进行帮扶、指导，我们要把握好机会，多向专家请教。更重要的是要自己持续不断的主动学习。
三是有责任之心。各级医疗机构的医务人员要做好科学定位，例如村医要做好高血压筛查和稳定高血压患者的随访管理，当自身能力无法处理患者病情时，就要及时往上级医疗机构转诊。每个人各司其职，把责任担负起来。
2、老师讲课结合实际在授课之前，余振球要求大家按要求佩戴好口罩，会场做好通风，讲课时他也加快了速度。赵丹还在会场请大家保证座位的间隔距离。
余振球就“高血压规范诊断的内容”进行讲解。他介绍了什么是血压、高血压的形成机制、降压药物的作用机制，高血压患者的五大症状、如何分析这些症状，高血压的诊断内容等。并重点强调乡镇与社区医疗机构的医务人员要把高血压患者的心血管疾病看出来，而心脏疾病患者也要问过去的血压情况。
余振球请卢文介绍病例
余振球请医院心内科医生、贵州省高血压诊疗中心第五批短期进修学习班学员卢文简单介绍了一位心脏病患者的诊疗情况。那是一位中年男性患者，心脏大，反复发作心力衰竭，考虑“扩张型心肌病”。
去年7月底，余振球到医院心内科查房，按照高血压规范问诊方法问出患者曾经测得过血压高，在出现心力衰竭后血压没有再高过。再过对比患者历次心脏超声检查结果，发现患者各房室腔的大小和左室射血分数的值不是一直往某一趋势发展，而是有波动。
扩张型心肌病患者的病情无法逆转，故不可能出现心脏缩小、心功能好转的情况。综合分析后，考虑患者心脏疾病是长期高血压没有处理所致。据此给患者调整治疗方案，1个月后电话随访，当时患者正在逛街。半年多以来患者活动耐量明显提升，住院次数减少，生活质量明显提高。
余振球说心血管疾病的发现，问诊很重要。每位高血压患者都要问这些内容以评估心血管疾病症状的有无：①心脏疾病：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等。②脑血管疾病：头晕、头疼、恶心、呕吐、四肢活动障碍等。③肾功能受损：夜尿增多、颜面浮肿等。
3、学生介绍经验，带动基层代茜瑜介绍经验
医院心内科医生代茜瑜是贵州省高血压诊疗中心第十批短期进修学习班的学员。培训班上她为大家介绍了两例都诊断为原发性高血压的病例。
一位44岁男性患者，3年前测血压正常，具体不详。3天前测血压偏高，具体不详。1小时无明显诱因出现头昏、头痛而入院。入院后完善高血压患者常规13项检查，未发现继发性高血压的线索与依据。
但是，患者有阵发性心悸、头昏发作，症状发作时血压明显升高，需考虑嗜铬细胞瘤可能。医院暂不能做儿茶酚胺及其代谢产物检查。代茜瑜给患者单独使用酒石酸美托洛尔，监测服药前后的血压水平。观察到患者服药后血压下降，这一点不支持嗜铬细胞瘤的诊断。代茜瑜向大家详细解释了嗜铬细胞瘤患者使用β受体阻滞剂后血压不降反升的机制。
一位46岁男性患者，发现血压升高33年，胸闷1年。患者血压很高，血钾低，不排除原发性醛固酮增多症（原醛症）。代茜瑜于3月10日曾请余振球对这位患者进行远程会诊。
在余振球的指导下，代茜瑜查找患者既往住院资料，发现3月之前患者未服用利尿剂、饮食正常时血钾正常，查的肾素不低，故原醛症可能性较小。之后，给患者停用了对内分泌检查影响较大的降压药物，完善儿茶酚胺、风湿免疫指标检查，近日结果回示均在正常范围内。故诊断为原发性高血压。
患者现相关检查已完善，血压未达标。下午，代茜瑜请余振球再次查看这位患者，并制定了降压方案。
代茜瑜介绍说，在余振球教授的指导下，在院领导的支持下，在石先会主任的带领及全中心医务人员的努力下，我们紫云县高血压诊疗中心现在有能力进行高血压规范诊疗。她还说，希望紫云县各级医疗机构的医务人员都能够积极开展健康教育，进行高血压规范诊疗，做好双向转诊。
二、查房，是教学更是检查从去年7月底到现在，余振球四次来到医院。半年多以来，紫云县高血压诊疗中心、医院心内科的高血压诊疗水平有明显提升。
石先会在听课
紫云县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任石先会介绍到，现在我们已经开设了高血压门诊、高血压病房，高血压患者13项常规检查都能够在这里完善。
她还向我们介绍代茜瑜在贵州省高血压诊疗中心学习期间认真刻苦，学习回去后努力开展工作。
我们现在能让来就诊的高血压患者得到有效的诊疗，重症复杂高血压患者基本上不出县就能保证安全。
这次，余振球再次进行查房，是教学，也是带着“验收”的心情来检查他们的工作。
1、带着乡镇与社区医生进行专业查房余振球教学查房
查看了两位“肾上腺瘤”患者。
一位门诊就诊的47岁男性患者，发现高血压6年，有头痛、乏力、夜尿增多。患者服用降压药物，但血压控制不好。病程中他多次发现低血钾，医院就医，查出“肾上腺小腺瘤”，但未被告知低血钾原因和肾上腺腺瘤有无功能。
余振球询问病史后让患者回家找既往住院的资料，医院住院期间做过卡托普利抑制试验。结果显示基础肾素活性低，醛固酮水平高，服用卡托普利后醛固酮水平下降16.5%。符合原发性醛固酮增多症（原醛症）的诊断标准。余振球当即告诉患者，他高血压、低血钾的原因就是原醛症。
还有一位33岁男性患者病程中多次乏力、发现有低血钾，此次再次出现乏力，测血钾为2.43mmol/L。他既往没有发现高血压，此次入院后测得血压高。管床医生详细询问了病史，按规范书写病历，并给他完善了高血压患者13项常规检查。
肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）检查结果提示肾素活性低，醛固酮水平高，醛固酮/肾素活性（ARR）大于30。根据RAAS结果同样考虑原醛症，需完善卡托普利抑制试验以进一步明确。
余振球详细讲解了RAAS系统和原醛症的诊断流程，并和乡镇与社区医疗机构的医务人员进行互动。对基于讲解的专业知识进行的推导，他们能较快的反应过来。
中午，余振球带着大家来到影像科，查看这两位患者的肾上腺CT，并对如何阅读肾上腺CT片子进行了指导。
2、实际案例，让患者接受治疗余振球教学查房
还有两位“不配合治疗”的患者。
一位76岁男性患者，自诉高血压病史6年，有“脑梗死”病史，此次因“反复胸闷、气促2月，再发4天”入院。患者不配合治疗，药物“吃吃停停”。患者3月前左侧肢体乏力，当时在医院诊断“脑梗死”，医院进行溶栓治疗。
患者有胸痛，余振球询问得知患者“胸痛”的部位有两处。一是上腹部疼痛，饥饿、报餐后都有，并有按压痛。考虑为消化道疾病所致腹痛。二是胸骨中下段疼痛，有胸前区憋闷、紧缩感，坐位较卧位减轻。故考虑为心肌缺血和（或）心功能不全。
患者现服用替米沙坦、特拉唑嗪，因心率慢未使用β受体阻滞剂。钙拮抗剂有抗动脉粥样硬化作用，适用于脑血管疾病患者。管床医生说，患者自诉对氨氯地平过敏，故未使用这类药物。患者还应该使用扩血管药物，减轻心脏后负荷，降低心肌耗氧量。管床医生说，入院后予以患者硝普钠静脉治疗，因出现头痛、头晕，患者拒绝继续使用。
余振球询问得知患者使用氨氯地平2天时出现不舒服的症状，具体症状记忆不清。氨氯地平服用后3天起效，故如患者所述属实，对氨氯地平过敏的可能性小。
余振球告诉患者就是因为没有好好治疗，已经发生脑梗死、心脏疾病。现在更应规范治疗，延缓病情进展，保证生活质量。药物可能发生一些不良反应，但有些不良反应是暂时的，如果利大于弊，应该要使用。医生可以从小剂量开始给患者使用扩血管药物、钙拮抗剂，密切观察患者反应。
患者欣然同意。
一位63岁女性患者，使用硝酸甘油后出现头痛，改为硝酸酯类药物口服仍有头痛，故拒绝使用。余振球用同样的方法进行解释，患者同意使用了。余振球说，药物可能出现的不良反应要提前与患者沟通，以免在出现不良反应后患者紧张焦虑，甚至产生抵触情绪，不配合治疗。
这位患者在7个月之前测血压被告知“偏高”，却一直认为自己没有高血压，也没有治疗。7个月来反复活动时胸闷、胸痛，部位为左胸，持续3-4分钟缓解，入院后查心电图提示V4-V6导联ST段下移。
患者38年前开始多次发现贫血，曾因贫血输过血，具体情况不详，此次入院查血红蛋白为62g/L。长期贫血是患者出现胸痛胸闷、心脏疾病的原因，还是因为心肌缺血？管床医生表示不解，向余振球请教。
余振球对比患者使用药物前后、不同时期的心电图，患者心电图有改变，ST段下移的程度不同，故考虑患者的症状是冠心病心绞痛。
查看的几位住院患者，管床医生详细询问了病史，按高血压规范诊疗的要求完善了相关辅助检查，并进行了分析，针对性的予以了治疗。虽然还存在一些不足，相信在紫云县高血压诊疗中心各级医务人员的持续努力下，紫云县的高血压诊疗水平会取得更进一步的提升。
三、考察乡镇，重点还是要看病在猫营镇卫生院考察
下午，余振球、赵丹、洪流、石先会等到猫营镇卫生院考察工作。
猫营镇卫生院刚搬到新原址不久，目前有57名员工，其中医生21名。门诊还没有开诊，患者来看病就到住院部去。到病房时，被告知目前没有住院患者。值班医生告诉我们他今天看了15位患者，如果有住院患者的话，他就是既看门诊又管住院患者。正说着，进来了2位患者看病，便没有与他深入交流。
余振球组织了简单的座谈讨论。他说，乡村与社区医疗机构是高血压等慢病防治的骨干，基层必须要看病。要大力抓基层建设。
赵丹说，紫云县目前正在推进医共体建设。希望医共体的成立和完善，能带动乡镇与社区医疗机构诊疗工作的开展和诊疗水平的提升。
猫营镇卫生院院长在镇上开完会后立即赶了过来。因卫生院搬迁新址，诊疗工作受到了不小的影响，他表示一定会想办法尽快把工作恢复起来，并进一步推进高血压等慢病的诊疗。
贵州省高血压诊疗中心
医院高血压科医生
缪思斯
远程会诊：紫云的重症复杂高血压患者，家乡给你看好病
第三次到医院：患者需要高水平的诊疗
紫云县高血压诊疗中心专家座谈会：尽心竭力为健康控慢病
再到医院：重点帮扶，加强指导
紫云县高血压分级诊疗培训：重点帮扶对象要给予特殊支持
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