编者按
近期，Endocrinetoday邀请丹麦Steno糖尿病中心糖尿病并发症研究负责人PeterRossing博士与美国国立卫生研究院糖尿病、消化和肾脏疾病研究所凤凰城流行病学和临床研究分院高级研究员RobertNelson博士针对有微量白蛋白尿但血压正常的糖尿病患者是否需要肾素-血管紧张素（RAS）抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）治疗展开了辩论。
正方：
为延缓终末期肾病进展，所有糖尿病患者均应尽早起始ACEI或ARB治疗
PeterRossing
丹麦Steno糖尿病中心
糖尿病肾病是2型糖尿病的一种常见、严重且花费巨大的并发症。微量白蛋白尿是该病的首发临床症状，故所有患者均需接受相关检查。一旦患者出现微量白蛋白尿，临床医生就应采取干预措施，即使是在患者血压正常的情况下。
阻断RAS可以减少蛋白尿进展，保护肾脏结构，预防终末期肾病。当患者出现大量白蛋白尿时，肾功能即开始下降。荟萃分析表明，血压正常的糖尿病患者也能从蛋白尿消退中获益。
那么，我们应该如何治疗有微量白蛋白尿或白蛋白尿轻度升高但血压正常的糖尿病患者呢？
美国糖尿病协会（ADA）指南指出，在2型糖尿病和高血压（血压≥/90mmHg）情况下，若有较低水平的白蛋白尿（白蛋白尿/肌酐比值30~mg/g），使用ACEI或ARB治疗已被证实能够延缓蛋白尿进展，并降低心血管事件。因此，Rossing教授主张尽早开始这种干预，等到患者出现明显蛋白尿再治疗为时较晚。
伴有微量白蛋白尿但血压正常的糖尿病患者病情较轻。大多数有微量白蛋白尿的糖尿病患者存在高血压，尤其是2型糖尿病患者。此外，TheiladeS等人对多例血压正常的1型糖尿病患者观察发现，动态血压与诊室血压之间的相关性较低。尽管接受了定期随访，但55%~66%的患者血压不达标（/80mmHg）。在31%~37%的患者中，确诊高血压时的诊室血压和动态血压检测不一致。在该人群中，仅20%的患者24小时检测中有微量白蛋白尿和正常血压；15%~20%的患者有隐匿性高血压，即诊室血压正常但家中测量为高血压，这些患者通常更年轻、吸烟且多为男性。有多项研究对血压正常的2型糖尿病患者从微量白蛋白尿到大量蛋白尿进展期间使用ACEI治疗进行了观察，均提示RAS抑制剂治疗后蛋白尿进展有所下降。
在丹麦，有一种“叔叔测试”，如果你的叔叔有糖尿病和微量白蛋白尿，但血压正常，你会怎么做？Rossing博士表示，“正常”有不同的定义阈值。患者血压可能在正常范围内明显升高，同时出现白蛋白尿增加，但根据高血压指南定义其仍不会被诊断为高血压。这种情况下，你会等到血压升高后再治疗吗？Rossing博士希望不要这样。
反方：
RAS抑制剂治疗不能阻止微量白蛋白尿生成，也不能减缓血压正常的糖尿病患者肾脏病变进展，但使用这些药物可能增加某些患者的白蛋白尿和心血管死亡风险
RobertNelson
美国国立卫生研究院糖尿病、消化和肾脏疾病研究所
目前没有很好的证据表明，在血压正常的患者中，微量白蛋白尿是进行性糖尿病肾病的一个很好的替代指标。在考虑对有微量白蛋白尿但血压正常的糖尿病患者进行RAS抑制剂治疗时，有几个关键问题：什么是“正常”血压？相关结局如何？治疗的风险和获益怎么样？现有证据有哪些提示？
迄今为止，还没有临床试验证明RAS抑制剂治疗可以对有微量白蛋白尿但血压正常的糖尿病患者的任何相关健康结局产生有益作用。此外，Nelson博士对大量白蛋白尿作为一种结局指标的观点提出异议。他认为，我们不知道这些人中有多少最终会出现进展，也不知道进展需要多长时间。在评估RAS抑制剂治疗的试验中，相关结局为肾衰竭、心血管疾病和心血管死亡。这就是问题所在，也是为什么开展这场辩论的原因，因为对患者随访直至出现这些终点需要很长的时间。在有微量白蛋白尿但血压正常的患者相关临床试验中，RAS抑制剂治疗确实减缓了白蛋白尿进展并使蛋白尿消退率增加。然而，没有证据表明蛋白尿进展与相关结局（肾脏和心血管死亡）减少有关。
许多微量白蛋白尿患者在随访期间会自发恢复至正常白蛋白尿，而较低的血压水平是其消退的关键预测因素。因此，对于有微量白蛋白尿但血压正常的糖尿病患者，不应该建议使用RAS抑制剂进行终生治疗。因为即使没有这种治疗，这些患者的蛋白尿也有可能恢复正常。而且，对于血压正常的糖尿病患者，早期采取RAS抑制剂治疗可能会增加肾脏和心血管事件风险。高血压患者会从RAS抑制剂治疗中获益，但对于血压较低的患者，RAS抑制剂治疗的不利作用可能会掩盖其带来的益处。
年改善全球肾病结局（KDIGO）临床实践指南指出，多项试验显示，无论是否提前治疗血压，相比安慰剂，微量白蛋白尿患者使用ACEI或ARB治疗均有益。ADA指南同样建议，临床医生对有微量白蛋白尿和高血压的糖尿病患者可考虑予以RAS抑制剂治疗。然而，这只是建议，而不是推荐。ADA指南对ACEI或ARB治疗血压正常的糖尿病患者未给出意见。
一些有微量白蛋白尿但血压正常的糖尿病患者，尤其是存在糖尿病肾病危险因素者，可能会受益于RAS抑制剂治疗。然而，没有这些危险因素的人可能无法从这种治疗中获益。因此，从低危人群中选择哪些患者进行治疗需加以判断。将未经证实的治疗用于所有存在微量白蛋白尿的糖尿病患者未必合理。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）版
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