概述
l中国第三次全国死因调查报告表明，脑血管病已成为我国首位死亡原因。同时，我国缺血性脑卒中仍以每年8.7%的速度增长。因此，我国脑血管疾病防治重点是预防脑卒中。高血压是脑卒中发病最主要的危险因素，在中国高血压人群中开展的上海老龄人群硝苯地平研究、中国老人收缩期高血压研究，其终点发生脑卒中和心肌梗塞事件的比值分别为13.0和6.6，在日本为5.0，而欧美则均＜2.0，
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l这样的结果表明亚洲人群，特别是中国人群，高血压和脑卒中的关系更加密切。然而，包括高血压在内的传统因素又不足以解释中国脑卒中的高发病率、高死亡率。同时研究也提示单纯控制血压不能很好控制我国人群的脑卒中风险。因此，寻找中国人群特有的脑卒中危险因素，势在必行。
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l已有研究结果显示，中国高血压患者普遍存在高同型半胱氨酸（Hcy）、低叶酸现象。另外，叶酸代谢过程中的一种关键的调节酶：亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因的TT型在中国人群中频率高于其他国家人群，上述原因在血压增高的同时会大大增加脑卒中发生的危险。
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l由于高血压与高同型半胱氨酸血症在脑卒中发病风险上具有显著的协同作用，且我国高血压患者中有约四分之三伴有高同型半胱氨酸血症，为了强调其危害性和普遍性，我国学者提出了H型高血压的概念，即高血压合并高同型半胱氨酸血症（Hcy≥10umol/L）。
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l我国高血压指南将Hcy≥10umol/L作为高血压重要的危险分层因素，并建议在对高血压患者诊断的同时筛查Hcy，检出高血压伴高Hcy的患者，以针对性治疗。但在实际调研中发现，我国门诊高血压患者筛查Hcy的比例较少，指南和临床实践还存在明显的差距；
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l另外，对已筛查出来的这部分患者尽管目前的循证医学证据支持降压联合补充叶酸这样一种脑卒中预防策略，但针对补充叶酸的方法、剂量、持续的时间、患者随访等方面还存在很多困惑。由中华医学会心血管分会高血压学组与精准心血管病学学组以及中国医师协会高血压专业委员会的专家共同讨论制定H型高血压诊断和治疗专家共识。
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l从我国高血压人群自身特征出发，制定符合人群特征、具有循证医学证据高血压治疗方案，将是应对我国脑卒中高发的重要策略，也将为高血压患者的精准治疗提供可能性。
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一、H型高血压的基本概念
l1、定义：伴Hcy升高（血Hcy≥10umol/L）的高血压。叶酸缺乏和（或）Hcy/叶酸代谢途径中的关键酶的缺陷或基因突变是导致血Hcy水平升高的原因。
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l2、Hcy与叶酸及MTHRFTT基因的关系：Hcy是蛋氨酸的中间代谢产物，是一种含有巯基的毒性氨基酸。Hcy有三种代谢途径，第一个反应由维生素B6依赖的胱硫醚β合成催化酶，Hcy经过该转硫途径转变为半胱氨酸；
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lHcy亦可被甜菜碱同型半胱氨酸甲基转移酶再甲基化成为蛋氨酸；Hcy还可经蛋氨酸合酶催化称蛋氨酸，维生素B12是该酶的辅酶，5-甲基四氢叶酸作为底物。MTHRF还原5，10-甲基四氢叶酸为5-甲基四氢叶酸。5-甲基四氢叶酸是血清中叶酸的主要存在形式。
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l因此，无论是叶酸缺乏，还是MTHFR活性降低都会导致Hcy水平的升高。MTHFR编码基因上存在着一个单核苷酸基因多态性-CT，携带TT基因的个体MTHFR活性降低60%。TT基因频率在其他种族的人群中频率为10%~12%，而在我国高血压人群中高达25%，加上我国高血压人群平均叶酸水平为8.1mg/L,低于美国人群50%，使得我国高血压人群血Hcy水平明显高于美国人群。
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3、Hcy的危害：Hcy导致心脑血管性疾病的机制主要包括损伤内皮细胞、氧化应激反应、改变脂质代谢及促进血栓形成等。同时，有研究表明Hcy水平升高和高血压的发生、发展密切相关：高Hcy通过抑制体内年内源性硫化氢的生成活化血管紧张素转化酶，产生血管紧张素Ⅱ作用于血管紧张素Ⅰ受体，从而导致血压高及血管增生等一系列病理过程。
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l高Hcy和高血压双重危险因素显著增加国人脑卒中事件产生1+1＞2的效果。H型高血压是具有“中国特色的高血压”。H型高血压患脑卒中的风险是正常人的28倍，是普通高血压患者的5~8倍。
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l4、Hcy型高血压的流行现状：一项在中国6个城市（北京、沈阳、哈尔滨、南京、上海、西安）进行的调查显示，我国高血压患者中H型高血压的比例高达76.0%。与之类似。中国脑卒中一级预防研究基线数据表明，我国高血压患者中H型高血压的比例约为80.3%。
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二、H型高血压与脑卒中关系的循证医学证据
l1、Hcy升高对心脑血管病的影响：Hcy升高是心脑血管病的独立危险因素。国外荟萃分析的结果提示血Hcy与脑卒中及冠状动脉性心脏病（冠心病）发病风险显著相关。在中国6个中心进行的一项病例对照研究，共纳入例脑卒中患者和例对照，结果显示高Hcy人群脑卒中风险增加87%；进一步（中位数为4.5年）的随访研究证实，高Hcy患者脑卒中复发率增加31%，全因死亡率升高47%。
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l另一项由Sun等组织的前沿性研究共观察例基线无心脑血管病和癌症的中国受试者，随访11.95年（中位数），结果表明，Hcy≥9.47umol/L的受试者其心脑血管事件发生的风险增加2.3倍；Hcy≥9.47umol/L的受试者其死亡风险增加2.4倍。医院对我国~年期间共计例高血压患者的调查表明，Hcy升高是我国人群除年龄、血压水平外脑卒中发生的独立危险因素。
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l2、高血压和高Hcy的协同作用对心脑血管病的影响：已有研究显示，高血压和高Hcy在导致脑卒中发病风险升高方面，具有显著的协同作用。美国数据显示，高血压和高Hcy同时存在，脑卒中风险男性增加11.0倍，女性增加16.3倍。中国人群高血压和高Hcy同时存在，脑卒中风险增加11.7倍。
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3、MTHFRTT基因型对心脑血管病的影响：Lewis和Casas等研究表明，与CC基因型比较，TT基因型人群冠心病和脑卒中风险显著增加。与之一致，在中国汉族人群中，TT基因型患者脑卒中风险增加了55%。
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4、补充叶酸预防脑卒中的循证医学证据：年荟萃分析结果显示，补充叶酸可使脑卒中风险下降18%。几个因素可以影响补充叶酸的疗效：干预时间超过36个月、Hcy下降超过20%，以及在非谷物叶酸强化人群中，补充叶酸可显著降低脑卒中发病风险。年的一项研究亦对此进行了印证。
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一项在中国人群中进行的随机、双盲、对照临床研究（CSPPT），共纳入例无脑卒中和心肌梗塞病史的中国成年高血压患者，根据MTFHRT基因型分层后随机、双盲分为两组，分别给予每日单片固定复方制剂马来酸依那普利叶酸片（依那普利10mg和医生0.8mg）或者单纯依那普利（10mg），期间对没有达标的高血压患者，根据高血压指南合并使用其它降压药。主要疗效指标是首发脑卒中。经过4.5年（中位数）的治疗观察表明：治疗后患者血压由平均.8/94mmHg降至.8/83.1mmHg，两组间血压水平差别无统计学意义；
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然而，以马来酸依那普利叶酸片为基础的降压治疗方案，与以依那普利为基础的单纯降压治疗方案相比，进一步降低21%的首发脑卒中风险。马来酸依那普利叶酸片组的次要终点：复合心血管事件（心血管死亡、心肌梗塞和脑卒中）减少20%，缺血性脑卒中减少24%，同时，两组中不良事件发生率的差异无统计学意义。
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三、H型高血压的诊断与治疗建议
1、H型高血压的诊断
所有高血压患者都应进行血Hcy的检测，高Hcy的诊断标准是血Hcy≥10umol/L。
H型高血患者要评估合并其他的危险因素、靶器官损害以及相关的临床情况并进行危险分层，以制定降压策略。
对于H型高血压患者而言，另外两个因素：血清叶酸水平、MTFHRTT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险性越高。
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2、H型高血压的治疗
一般治疗：H型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外，推荐尽可能地多摄入富含叶酸的食物，如肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。食物的制备和烹饪会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大。正常膳食摄入很难获其每日0.4mg以上的叶酸，欧美人群每日摄入叶酸男性仅为~ug，女性仅为~ug，我国人群则更低。
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l药物治疗：在降压的基础上联合补充叶酸，无论有无心脑血管疾病，推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂，若血压不达标，可联合其它种类的降压药。
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3、H型高血压临床诊治中的相关问题
叶酸的剂量和补充的时间：根据叶酸代谢基因检测结果，予叶酸0.4~0.8mg/d口服，可降低Hcy的水平和预防脑卒中的有效性、安全性，且须补充3年以上（CSPPT显示4.5年）。更大剂量和更长时间能否提高疗效、安全性如何不得而知。
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患者随访和Hcy水平监测：应定期随访血压及Hcy。但定期监测Hcy、调整叶酸摄入量，能否改善预后、降低Hcy水平无证据支持。
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l含有叶酸的固定复方制剂与联合用药：有研究支持固定复方比联合具有更好的降压以及Hcy同步下降的作用。
lMTHFRCT基因型检测：MTHFRCT基因型是冠心病与脑卒中的独立的危险因素，有条件的单位，应该进行基因检测，以帮助对患者进行危险分层。
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