一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压。
2.对第一次发现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压高于正常，可初步诊断为高血压。建议转医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：
（1）血压高值（收缩压-mmHg和/舒张压85-89mmHg）;
（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：
超重：28Kg/㎡＞BMI≥24kg/㎡；肥胖：BMI≥28Kg/㎡
腰围：男≥90cm(2.7尺)，女≥85cm(2.6尺)为腹型肥胖
（3）高血压家族史（一、二级亲属）；
（4）长期膳食高盐；
（5）长期过度饮酒（每日饮白酒≥ml）；
（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至/90mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在/90mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
（一）高血压筛查流程图
（二）高血压患者随访流程图
四、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，以门诊预约随访为主，提高患者对自身健康的责任感。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、工作指标
（一）高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×％。
（二）管理人群血压控制率＝最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×％。
注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判
断为未达标，血压控制是指收缩压＜mmHg和舒张压＜90mmHg(65岁及以上患者
收缩压＜mmHg和舒张压＜90mmHg),即收缩压和舒张压同时达标。
六、附件
国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表
七、附录（参考指南和规范）
1.《中国高血压防治指南第三版（年修订版）》(略)
2.《高血压分级诊疗服务技术方案》（国卫办医函〔〕号）(略)附件
国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症
状
1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
体重（kg)
／
／
／
／
体质指数（kg/㎡）
／
／
／
／
心率（次/分钟）
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅助检查*
目前用药情况
药物名称1
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
药物名称2
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
药物名称3
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
下一步管理措施
1常规随访2第1次控制不满意2周随访3两次控制不满意转诊随访
4紧急转诊□
1常规随访2第1次控制不满意2周随访3两次控制不满意转诊随访
4紧急转诊□
1常规随访2第1次控制不满意2周随访3两次控制不满意转诊随访
4紧急转诊□
1常规随访2第1次控制不满意2周随访3两次控制不满意转诊随访
4紧急转诊□
用
药
调整意见
药物名称1
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
药物名称2
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
药物名称3
用法用量
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
每日次
每次
转
诊
原因
机构及科别
联系人及电话
结果
1到位2不到位□
1到位2不到位□
1到位2不到位□
1到位2不到位□
下次随访日期
随访医生签名
居民签名
备注
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。
2．体征：体质指数（ＢＭＩ）＝体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。(啤酒/10＝白酒量，红酒/4＝白酒量，黄酒/5＝白酒量)。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．目前用药情况：根据此次随访将患者当前用药情况填写在表格中，写明用法、用量。如果患者使用的为其他医疗机构开具的处方药，在药物名称栏后标注“?”；患者自行在药店购买的药品在药物名称栏后标注“?”。
6.服药依从性：“规律”为按医生医嘱服药，“间断”为未按医生医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。医生可以来自随访机构，也可来自其他医疗机构。
7．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。
9.下一步管理措施：根据此次随访结果，提出管理措施，将措施填写在“□”内。除四次常规随访必须面对面外，其他随访可采用电话随访方式，将随访情况依次记录在随访表内，体征数值可采用患者自测结果或其他医疗机构提供的数据(采用此类数据需在备注内说明)。
10．用药调整意见：对血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，提出增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物等调整用药意见。
11.转诊：对随访中发现的需要紧急转诊的患者，以及连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，医院。记录以上转诊原因，开具转诊单，记录转诊机构和科室。2周内随访转诊情况，记录转诊结果，将相应序号填写在“□”内。签约服务的患者要记录联系的转诊医生和联系方式。
12.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
13.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
14.居民签名：面对面随访结束由居民本人确认签字。电话随访可不签，只需记录随访的电话号码。
15.备注：两次随访之间发生的其他疾病或服务情况也可记录于此。随访拒绝服药或多次督促后患者仍拒绝转诊等特殊情况应记录说明,并请患者签字，以备核查。
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