动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），包括冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病，是糖尿病患者死亡的主要原因，而且是导致糖尿病直接和间接花费的最大因素。年美国糖尿病协会（ADA）诊疗标准建议，所有糖尿病患者至少每年评估一次心血管危险因素。本文主要介绍ADA诊疗标准中与成年糖尿病患者（不包括妊娠者）有关的心血管疾病和风险管理。建议涉及心血管危险因素（高血压和血脂异常）的诊断和治疗、阿司匹林的使用、冠心病的筛查和治疗以及生活方式的干预。
建议分为A、B、C和E四个等级。A级来自设计良好的大型多中心临床试验或高质量荟萃分析。基于实施良好的队列研究（B级）或非对照研究（C级），具有较低质量证据的建议可能同样重要。E级是指专家共识，但无临床试验证据、不能进行临床试验或证据存在矛盾。
高血压和血压控制
1.筛查和诊断建议
?应在每次就诊时常规测量血压。血压升高（≥/90mmHg）的患者应进行多次测量（包括多日多次测量）来确诊血压，以诊断高血压。（B级建议）
?所有糖尿病合并高血压患者都应该在家中监测血压。（B级建议）
2.治疗目标建议
?大多数糖尿病合并高血压患者应该将血压控制在收缩压（SBP）mmHg、舒张压（DBP）90mmHg。（A级建议）
?对于心血管疾病高危患者，如果患者可以耐受，且不增加额外负担的情况下，那么较低的SBP和DBP目标（如/80mmHg）可能是合理的。（C级建议）
3.生活方式干预建议
?对于血压/80mmHg的患者，生活方式干预包括：超重或肥胖者减重；DASH饮食模式，包括减少钠的摄入，并增加钾的摄入；适量饮酒；增加体力活动。（B级建议）
4.药物干预建议
?诊室血压≥/90mmHg的患者，除了生活方式干预之外，还应迅速启动和及时滴定药物使血压达标。（A级建议）
?诊室血压≥/mmHg的患者，除了生活方式干预之外，还应迅速启动并及时滴定两种药物联合治疗或单片复方制剂，以减少糖尿病患者的心血管事件。（A级建议）
?降压治疗时应使用可以减少糖尿病患者心血管事件的药物，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂和二氢吡啶钙通道阻滞剂（CCB）。（A级建议）
?通常需要多种药物联合治疗才能使血压达标。但是，禁止将ACEI和ARB、ACEI/ARB和直接肾素抑制剂联用。（A级建议）
?采用最大耐受剂量的ACEI或ARB进行降压治疗，是糖尿病患者尿白蛋白肌酐比值≥mg/g（A级建议）或比值30~mg/g（B级建议）的一线治疗方案。如果一类药物不能耐受时，应用另一类药物替代（B级建议）。
?对于使用ACEI、ARB或利尿剂治疗的患者，应至少每年检测一次血肌酐/eGFR和血钾水平。（B级建议）
?对于使用三类降压药物（包括利尿剂）后血压仍未达标的高血压患者，应考虑用使用盐皮质激素受体拮抗剂治疗。（B级建议）
图1糖尿病患者的降压治疗流程
脂质管理
1.生活方式干预建议
?改变生活方式的重点在于减重（如果超重或肥胖）；减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入；增加膳食n-3脂肪酸、粗纤维和植物甾醇的摄入；增加体力活动，以改善糖尿病患者的血脂状况。（A级建议）
?对于甘油三酯水平升高（≥mg/dL）和/或低HDL胆固醇（男性40mg/dL，女性50mg/dL）的患者，应加强生活方式干预并优化血糖控制。（C级建议）
2.脂质监测建议
?对于未接受他汀类药物或其他降脂治疗的成年人，在初次诊断糖尿病时记录血脂水平，若患者年龄＜40岁，每5年复查一次（或更频繁）是合理的。（E级建议）
?在启动他汀类药物或其他降脂治疗或者调整剂量后，4~12周复查，此后每年进行一次血脂检查，可能有助于监测对治疗的应答并提高依从性。（E级建议）
3.他汀治疗建议
?对于所有年龄段的糖尿病合并ASCVD患者，应在生活方式干预基础上使用高强度他汀类药物治疗。（A级建议）
?对于年龄40岁且伴有ASCVD危险因素的糖尿病患者，除生活方式干预之外，患者和医师应考虑使用中等强度他汀类药物治疗。（C级建议）
?对于年龄在40~75岁（A级建议）和≥75岁（B级建议）、无ASCVD的糖尿病患者，除生活方式干预之外，还应使用中等强度他汀类药物治疗。
?在临床实践中，医师需要根据患者对药物反应的个体差异（如副作用、耐受性、LDL胆固醇水平或LDL降低百分比）来调整他汀类药物治疗的强度。对于不能耐受目标强度他汀类药物的患者，应使用最大耐受剂量的他汀类药物。（E级建议）
?对于糖尿病合并ASCVD患者，若使用最大耐受他汀类药物治疗后LDL胆固醇仍≥70mg/dL，考虑加用其他降低LDL的治疗方法（如依折麦布或PCSK9抑制剂）进一步降低ASCVD风险。依折麦布为首选，因其成本较低。（A级建议）
4.甘油三酯治疗建议
?对于空腹甘油三酯水平≥mg/dL（5.7mmol/L）的患者，评估高甘油三酯血症的继发原因并考虑药物治疗以降低胰腺炎的风险。（C级建议）
5.联合治疗建议
?尚未证实联合治疗（他汀/贝特）可改善ASCVD结局，一般不推荐联合使用。（A级建议）
?尚未证实联合治疗（他汀/烟酸）比他汀单药治疗能够有更多的心血管获益，并且可能会增加卒中风险和其他副作用，通常不推荐联合使用。（A级建议）
抗血小板药物建议
?对于糖尿病合并既往ASCVD患者，用阿司匹林（75~mg/d）作为二级预防措施。（A级建议）
?对于ASCVD患者，如果阿司匹林过敏，应使用氯吡格雷（75mg/d）。（B级建议）
?急性冠脉综合征（ACS）后给予双联抗血小板治疗（低剂量阿司匹林+一种P2Y12抑制剂）一年是合理的（A级建议），使用更长时间可能有获益（B级建议）。
?对于心血管风险增加的1型或2型糖尿病患者，阿司匹林（75~mg/d）可作为一级预防策略。包括大多数≥50岁的男性和女性糖尿病患者，至少有一个主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或白蛋白尿），但出血风险未增加。（C级建议）
冠心病
1.筛查建议
?对于无症状的患者，不建议常规筛查冠状动脉疾病，因为除非ASCVD危险因素得到治疗，否则不会改善结局。（A级建议）
?存在以下任何一种情况时，考虑冠状动脉疾病检查：非典型心脏症状（如不明原因的呼吸困难、胸部不适）；伴有血管病变的症状或体征，包括颈动脉杂音、短暂性脑缺血发作（TIA）、卒中、跛行或外周动脉疾病；心电图异常（如Q波）。（E级建议）
2.药物治疗建议
?对于已知的ASCVD患者，考虑ACEI或ARB治疗以降低心血管事件风险。（B级建议）
?对于既往心肌梗死的患者，应给予β受体阻滞剂至少2年。（B级建议）
?对于2型糖尿病伴稳定型充血性心力衰竭的患者，若eGFR30mL/min，则可以使用二甲双胍，但不稳定型或住院治疗充血性心力衰竭患者应避免使用二甲双胍。（B级建议）
?对于2型糖尿病患者合并ASCVD患者，降糖治疗应从改善生活方式和使用二甲双胍开始，随后根据患者的情况使用可减少主要不良心血管事件和心血管死亡率的药物（如恩格列净和利拉鲁肽）。（A级建议）
?对于2型糖尿病患者合并ASCVD患者，在改善生活方式和使用二甲双胍治疗后，可考虑使用降糖药物坎格列净减少主要不良心血管事件。（C级建议）
生活方式干预
包括减重、增加体力活动、医学营养治疗和戒烟在内的生活方式干预，可能有利于改善某些患者的ASCVD危险因素。LookAHEAD试验显示，通过减少热量摄入和增加体力活动的强化生活方式干预减重，可改善葡萄糖控制、健康状况和某些ASCVD危险因素。在肥胖的2型糖尿病患者中，需要减重5％以上才能在血糖、血脂和血压控制方面获益，减重7％以上最佳。
糖尿病患者吸烟和接触二手烟均会增加ASCVD、早逝和微血管并发症的风险。常规和彻底评估烟草使用，对于预防吸烟或鼓励戒烟至关重要。
文献索引：ChamberlainJJ,JohnsonEL,LealS,RhinehartAS,ShubrookJH,PetersonL.Citation:CardiovascularDiseaseandRiskManagement:ReviewoftheAmericanDiabetesAssociationStandardsofMedicalCareinDiabetes.AnnInternMed;:-.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇