初始单药还是联合专家带你了解高血压治疗策

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专家大咖齐聚云端，共论高血压治疗策略！

为进一步促进两岸高血压领域交流，年11月12日，“云端对话，共话心期”第五期——高血压患者心脑血管疾病预防研讨会在线上顺利召开。本次会医院唐熠达教授、福建医院谢良地教授担任主持。谢良地教授在致辞中说到，目前我国高血压的知晓率、达标率都还不尽人意，高血压造成的脑血管致残率仍旧较高，因此需要全国各地同道共同努力，来进一步改善高血压治疗现状。在本次会议上，医院的吴彦雯教授从高血压的危害、现状以及联合治疗策略等方面进行了分享。血压达标要求高，需初始联合治疗吴彦雯教授首先指出，高血压是所有致死单一因素中最重要的一项。有研究发现，每下调2mmHg收缩压可以降低7%的心血管疾病风险和10%的脑卒中发生风险。图1下调收缩压可降低心血管疾病和脑卒中发生风险那么该如何定义血压的标准？SPRINTTRIAL研究显示，在收缩压为mmHg或更高的名高血压患者中，与接受降压目标≤mmHg的标准治疗相比，随机接受强化治疗（目标收缩压低于mmHg）的患者的主要心血管事件和全因死亡率显著降低。图2强化降压可以显著降低高血压患者的主要心血管事件和全因死亡率此外，在年欧洲心脏病学会年会（ESC）上公布的STEP研究将中国60-80岁老年高血压患者分为两组：①强化降压组，目标收缩压-mmHg，n=，随访一年平均收缩压为.5mmHg；②标准降压组，目标收缩压-mmHg，n=，随访一年平均收缩压为.3mmHg。该研究中位随访时间为3.34年，其结果显示，与标准降压组相比，强化降压可使主要心血管复合结局风险降低26%、急性冠脉综合征风险降低33%、中风风险降低33%、急性非代偿性心衰风险降低73%。安全性方面，与标准降压组相比，强化降压不增加患者严重不良事件风险及肾脏损伤风险。STEP研究明确了中国老年高血压患者的降压目标，表明将收缩压降低至mmHg可使中国老年高血压患者获得进一步的心血管获益。吴彦雯教授指出，SPRINTTRIAL研究公布以后，各国高血压治疗指南都给出更为积极的治疗目标。例如，年《欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）高血压指南》中，建议根据患者是否存在靶器官损伤来制定不同的血压标准，同时给出了更积极的治疗建议：血压/90mmHg是所有18-65岁高血压患者药物治疗的首要目标。如果治疗有良好的耐受性，血压值应进一步降低，建议收缩压目标在-mmHg之间，舒张压目标在70-80mmHg之间。年《日本高血压学会（JSH）高血压指南》较之上一版，要求更加积极控制血压，指出对于75岁以下的成年人，无论心血管危险因素如何或有无合并症，血压控制的目标水平应设为/80mmHg（家庭自测血压/75mmHg），对于75岁以上的老年人，血压控制目标水平应设为/90mmHg（家庭自测血压/85mmHg），同时强调了减少血压变异度的重要性。图3各指南的高血压治疗目标那么该如何达到降压目标呢？吴彦雯教授说到，单一的降压药物治疗在剂量翻倍的情况下，只能增加20%的降压效果，但可能产生1+12的副作用。因此，为达到降压目标，多种药物联合治疗已成为高血压治疗的主流方案。但联合降压药物的选择，需要从降压效果、患者的耐受度以及靶器官保护三个方面来考虑。此外，还需要考虑是否初始治疗即采用联合用药。QUARTET研究也许可以给出答案。该研究将患者随机分为两组，分别接受4种药物联合治疗（厄贝沙坦37.5mg、氨氯地平1.25mg、吲达帕胺0.mg和比索洛尔2.5mg）或单一药物治疗（厄贝沙坦mg）。随访12个月时，联合治疗患者的平均血压为/71mmHg，单药治疗患者为/76mmHg。与初始单药治疗的常见策略相比，初始联合治疗策略进一步降低患者24小时平均收缩压6mmHg。同时吴彦雯教授也提到，虽然联合用药能够更好地控制患者血压，但服药药物颗数会影响患者的依从性。而单片复方制剂（SPC）可以有效地提升患者遵医嘱率。另外，SPC并不只是降压效果更好，在因副作用而导致的停药上与单方也没有显著的差异。因此吴彦雯教授认为起始使用SPC是治疗高血压的第一策略。药物治疗之外，血压监测也是高血压控制中非常重要的一环。在年中国《台湾高血压学会（THS）/台湾心脏病学会（TSOC）居家血压共识》中提出了“”量血压原则：“7”是指连续测量7天（至少4天）的平均血压；第一个“2”指每天2个时段，即早上起床后1个小时和睡前1个小时；第二个“2”是指每个时段量2次，每次相隔1分钟。此外，中国台湾还推动了云端血压机管理服务、APP等手段，帮助患者能够更好地监测自己的血压，提前警觉血压异常，及时调整药物。最后吴彦雯教授强调，降压的目的并不是单纯降低血压，完整的心血管保护才是制胜关键。锁定目标，并选择复方作为起始治疗的策略来改善现状，选择稳定、大剂量血管紧张素受体阻滞剂（ARB）作为高血压治疗手段，就可以减少很多干扰，让患者不会因为药物不耐受或者服药太麻烦而停止治疗。A+CSPC用药有何优势？专家讨论答疑解惑！在吴彦雯教授结束讲课后，谢良地教授、唐熠达教授就高血压达标的联合用药策略和各位专家一起进行了讨论。图4专家线上讨论高血压治疗策略上海交通大医院邱朝晖教授首先分享到，目前高血压联合治疗方案在中国已较为普及，但初始SPC的治疗概念还需要进一步加强。SPC的应用可以大大提高患者的依从性，最终提高血压达标率，这非常重要。过去在临床中使用较多的A+CSPC药物——奥美沙坦氨氯地平已经具有不错的疗效，未来也很期待初始SPC方案能够为中国高血压患者带来更多获益。紧接着，上海中医院施佳教授表示，SPC的使用率反映了降压强度，A+CSPC在药理机制上比较契合，具有疗效更强、靶器官保护更有效，以及更少副作用等优势，因此在临床应用也较为广泛。此外，年《ESC/ESH高血压指南》和《国际高血压学会（ISH）高血压指南》都推荐了A+CSPC在降压方案中的优选地位。医院罗英教授指出，从年《ESC/ESH高血压指南》、《ISH高血压指南》以及今年11月份公布的STEP研究来看，都进一步强调了强化降压的作用。但罗英教授也提出了自己的疑问：目前大多数降压标准都

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